Il 25 gennaio, una donna di cinquant’anni è morta a Mongbwalu, una remota città mineraria d’oro nella provincia dell’Ituri, nel Congo orientale. Ha vomitato sangue. Sua madre la seguì sei giorni dopo. Il marito si ammalò e migliorò.
Nessuno l’ha chiamata Ebola. Non allora. Non per altri quattro mesi.
Il 15 maggio, quando la Repubblica Democratica del Congo ha finalmente dichiarato lo scoppio dell’epidemia, la portata era già innegabile. Ad oggi, il Paese ha registrato 3.802 casi di ebolavirus Bundibugyo. Sono morte 1.707 persone. Aggiungete altri 20 casi appena oltre il confine in Uganda e arriverete a 3.822. Questa è ora la seconda più grande epidemia di Ebola della storia.
Ma ecco il problema con il numero del titolo. Quelle 3.822 infezioni sono quelle che sono arrivate in una clinica. Quelli che hanno raggiunto un laboratorio.
Molto di più non è mai stato fatto.
L’epidemia invisibile
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) me lo ha detto direttamente: l’epidemia è “probabilmente 3-4 volte più grande” rispetto al conteggio ufficiale. Tale stima non è stata pubblicata come rapporto formale. Se lo moltiplichi, il numero reale di infezioni è compreso tra 11,50 e 15.320.
Chikwe Ihekweazu, capo del programma di emergenza dell’OMS, ha fornito un indizio a metà luglio. Ha detto che l’80% dei nuovi casi non sono presenti in nessun elenco di contatti. Provengono da catene di trasmissione sconosciute.
Quella statistica sembra definitiva. In realtà è scivoloso.
Confonde due problemi molto diversi. Innanzitutto, i casi che compaiono alla tua porta prima che il sistema di sorveglianza ne venisse a conoscenza. In secondo luogo, i casi in cui gli investigatori hanno rinunciato perché non c’era alcuna fonte da rintracciare. Solo la seconda ti dice quanti contagi si perdono veramente nel vuoto.
Un paziente potrebbe essere un completo mistero lunedì. Entro venerdì, un epidemiologo potrebbe aver mappato il loro intero albero genealogico.
Una email per me ha chiarito questo. Una volta terminato il lavoro degli investigatori, solo il 40-45% dei casi ha un collegamento noto con un’altra persona infetta. Il 20-25% che proviene direttamente da elenchi di contatti preesistenti ne costituisce un piccolo sottoinsieme. C’è un divario da quindici a venticinque punti percentuali di pazienti che nessuno stava osservando, la cui fonte alla fine potrebbe essere scoperta.
Poi c’è il restante 55-60%. Queste persone non hanno una fonte identificabile.
A luglio, 309 dei 671 casi documentati abbastanza bene per essere analizzati avevano un collegamento noto. Questo è il 46%. Un rapporto che è rimasto stabile da giugno. Ciò implica che per ogni caso che contiamo, manca circa un’altra persona. Forse due.
Contare l’invisibile
Non possiamo risalire a un paziente fino al suo infetto se quell’infetto non è mai stato catturato dal sistema. Pertanto, la percentuale di casi con un collegamento noto funge da indicatore della capacità con cui rileviamo le persone in primo luogo.
Dividi i casi confermati per il tasso di rilevamento e otterrai una stima della realtà.
Con un tasso di rilevamento del 46%, 3.822 infezioni confermate suggeriscono un totale di circa 8.300 casi. Ma trattatelo come un limite inferiore. Uno molto morbido e soffice. Quella cifra del 46% includeva solo i casi documentati in modo approfondito. Quelli sparsi sono stati esclusi, e sono proprio quelli che hanno meno probabilità di avere una storia tracciabile.
L’altra estremità dello spettro è più ristretta. Solo il 20% dei pazienti è presente in un elenco di contatti prima di ammalarsi. Chiunque sia presente nell’elenco in anticipo viene quasi certamente conteggiato. Quindi la cifra del 20% sottostima il tasso di rilevamento. Se lo usi per proiettarti verso l’esterno – una correzione quintuplicata – ottieni circa 19.000 infezioni totali.
Allora dove sta la verità?
Tra gli 8.300 e i 19.000.
Il limite inferiore è un’ipotesi. Il limite superiore è un limite strutturale. La stima privata dell’OMS di un aumento da tre a quattro volte si colloca proprio nel mezzo, forse leggermente al di sopra.
Pubblicamente, il direttore generale dell’OMS Tedros Adhanom Ghebryesse è stato più cauto. Ha avvertito che il bilancio reale potrebbe essere “più del doppio” del numero ufficiale. I numeri interni della sua squadra suggeriscono ancora una volta qualcosa di doppio. Altri modelli, come una revisione di giugno del Centro europeo per la prevenzione e la prevenzione delle malattie (ECDC), vanno ancora più oltre: un moltiplicatore compreso tra 3,0 e 10,2.
Questo intervallo è inutile per la pianificazione. È troppo ampio per agire. Consente inoltre la possibilità che il nostro conteggio attuale sia effettivamente corretto.
Un nowcast della London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM) offre una fetta diversa della torta. Collocano i contagi totali tra 5,70 e 11.220 con il 90% di probabilità. L’OMS ha affermato che ciò era coerente con la propria opinione alla fine di luglio. Da allora si sono allontanati, probabilmente a causa delle ipotesi del modello su ciò che è accaduto a gennaio.
Perché il tasso di mortalità sembra così alto
Aumentare i casi confermati per stimare le vere infezioni funziona per contare le persone. Non funziona in modo pulito per contare le morti.
Un cadavere è più difficile da nascondere di una lieve febbre. Le infezioni che il nostro sistema di sorveglianza non rileva sono solitamente quelle più lievi: le persone che non sono mai arrivate in un centro di cura e sono rimaste a casa.
Il bilancio reale delle vittime è superiore a 1.707. Ma probabilmente non è tre o quattro volte più alto.
I decessi ritardano di settimane rispetto alle infezioni. Il modello LSHTM stima da 246 a 608 decessi aggiuntivi tra le persone infette prima del 1° agosto. Anche se la trasmissione si fermasse oggi, cosa che non accadrà, tali decessi si verificherebbero comunque.
Guardate il tasso di mortalità dall’altro lato. A giugno è deceduto il 28,8% dei pazienti confermati. Un mese dopo, quel numero è balzato al 44,1%. L’OMS attribuisce questo aumento ai “ritardi persistenti nell’individuazione dei casi, nel rinvio, nell’accesso alle cure” e alla “continua predominanza dei decessi nella comunità”.
Questo è un artefatto di sorveglianza. Il sistema trova solo i pazienti più malati. Oppure quelli che muoiono in casa e vengono scoperti solo durante l’autopsia o i riti di sepoltura. Se le persone che sopravvivono e si riprendono non compaiono mai nei dati, il tasso di mortalità del restante gruppo appare catastrofico. Non è la malattia che agisce più velocemente. È l’obiettivo della fotocamera sporco.
La traiettoria conta più del numero
Ogni stima qui è un’inferenza. Un fantasma costruito dalle ombre proiettate dal sistema di sorveglianza. Una vera indagine sierologica, ovvero l’analisi di campioni di sangue provenienti da comunità di 49 zone sanitarie, sostituirebbe queste ipotesi con dati concreti.
Ciò non accadrà. Non con un’emergenza attiva. Non con i gruppi armati che attaccano le strutture sanitarie e ostacolano le operazioni di risposta. Non dove l’insicurezza è una minaccia quotidiana.
Siamo costretti a prendere decisioni basate su traiettorie.
Il numero di riproduzione (R), ovvero il numero medio di persone infettate da ogni malato, è attualmente intorno a 1,1. L’incertezza varia sia sopra che sotto.
Si tratta di un miglioramento rispetto all’R originale compreso tra 2 e 3. Ma 1,1 significa comunque crescita.
Non metterti comodo. Un’epidemia a 0,95 si riduce incredibilmente lentamente. Potrebbe zoppicare per un anno. Per porre fine a questa epidemia in mesi, anziché in anni, è necessario abbassare tale cifra a 0,5. Ciò significa dimezzare la trasmissione rispetto ai livelli attuali. Nelle 33 zone sanitarie dell’Ituri e oltre dove è ancora attivo.
Il rischio in Congo resta “molto alto”. Questa non è più solo una crisi rurale. Il cluster più numeroso si trova a Bunia, capoluogo di provincia, con 880 casi. Il virus si sta muovendo attraverso aree controllate da gruppi armati e piene di popolazioni sfollate.
Sono già 151 gli operatori sanitari contagiati.
Abbiamo già visto questo film. L’epidemia dell’Africa occidentale del 2014 è iniziata nei villaggi rurali. È esploso solo quando ha raggiunto le capitali. Si è conclusa con 28.620 casi e 11.967 morti. Niente nella traiettoria odierna determina questo risultato.
I numeri ufficiali sono un’ombra. Un fantasma della crisi reale. Non possiamo uscire e contare ciò che non c’è. Quindi dobbiamo costruire una risposta al fantasma, sapendo che il mostro dietro di esso è molto, molto più grande.
