25 января в Монгбвалу, отдаленном золотодобывающем городке в провинции Итури на востоке Конго, умерла 50-летняя женщина. У нее шел кровь изо рта. Шесть дней спустя умерла ее мать. Муж также заболел, но поправился.
Никто тогда не назвал это эболой. И не назвал бы еще четыре месяца.
К 15 мая, когда Демократическая Республика Конго наконец объявила о вспышке, масштабы ее уже очевидны. По текущим данным, в стране зафиксировано 3 802 случая вируса Эболы типа Бундибуджо. 1 707 человек скончались. Если добавить 20 случаев чуть по другую границу в Уганде, общая цифра достигает 3 822. Теперь это вторая по величине вспышка эболы в истории.
Но здесь кроется проблема с этой цифрой. Эти 3 822 заражения — те, которые добрались до клиники. Те, которые попали в лабораторию.
Несравнимо больше людей никогда туда не попали.
Невидимая часть эпидемии
Представители Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) заявили мне напрямую: вспышка, вероятно, в 3–4 раза больше, чем показывает официальная статистика. Эта оценка не публиковалась в виде официального отчета. Если умножить ее, истинное число заражений составит от 11 550 до 15 320 человек.
Чикуэ Ихеквуазу, руководитель программы ВОЗ по чрезвычайным ситуациям, дал понять в середине июля, что 80% новых случаев не вносились ни в один список контактов. Они возникают в результате неизвестных цепочек передачи инфекции.
Эта статистика звучит убедительно, но на деле она обманчива.
Она смешивает две совершенно разные проблемы. Во-первых, случаи, которые появлялись до того, как система эпиднадзора узнала о них. Во-вторых, случаи, при которых следователи сдались, потому что не смогли найти источник заражения. Только вторая категория позволяет оценить, сколько инфекций действительно потеряно.
Пациент может быть полной загадкой в понедельник. А в пятницу эпидемиолог может восстановить всю его семейную историю.
Письмо, которое я получил, прояснило ситуацию. После завершения расследования только 40–45% случаев имеют известную связь с другим зараженным человеком. Те 20–25%, которые напрямую связаны со списками контактов, составлены заранее, — лишь малая часть от этих 40–45%. Существует разрыв в 15–25 процентных пунктов : пациенты, за которыми никто не следил и источник которых можно было бы в итоге установить.
Затем остается 55–60%. У этих людей нет идентифицируемого источника заражения.
В июле из 671 случая, задокументированного достаточно подробно для анализа, известную связь имели 309. Это 46%. Соотношение остается стабильным с июня. Это означает, что на каждый один зафиксированный случай мы упускаем еще одного-двух людей.
Подсчет невидимых
Мы не можем отследить пациента до его заразившего, если этот человек сам не попал в систему учета. Поэтому процент случаев с известной связью служит индикатором того, насколько хорошо мы вообще выявляем людей.
Если разделить подтвержденные случаи на этот коэффициент выявления, мы получим оценку реальности.
При уровне выявления в 46% 3 822 подтвержденных заражения предполагают общее количество около 8 300 случаев. Но это очень мягкая и приблизительная нижняя граница. Цифра 46% включает только тщательно задокументированные случаи. Редко документированные случаи были исключены, а именно они реже всего имеют прослеживаемую историю.
С другой стороны, верхняя граница строже. Только 20% пациентов попадают в список контактов до того, как заболеют. Любой, кто уже был в списке, почти наверняка был учтен. Следовательно, эта цифра в 20% занижает реальный уровень выявления. Если использовать ее для экстраполяции (исправив данные в 5 раз), получится около 19 000 общих заражений.
Так где же истина?
Где-то между 8 300 и 19 000.
Нижняя граница — это допущение. Верхняя граница — структурный лимит. Частная оценка ВОЗ о росте в три-четыре раза попадает прямо посередине, возможно, немного выше.
Публично генеральный директор ВОЗ Тедрос Адханом Гебрейесус был более осторожен. Он предупредил, что реальное число жертв может быть «более чем вдвое» выше официальной цифры. Внутренние данные его команды предполагают еще больший рост. Другие модели, например, обзор Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC) от июня, дают еще более широкий диапазон: множитель от 3,0 до 10,2.
Этот интервал бесполезен для планирования. Он слишком широк для принятия решений. Более того, он допускает возможность, что наша текущая статистика на самом деле верна.
Метод_nowcast_ от Лондонской школы гигиены и тропической медицины (LSHTM) предлагает другой взгляд. По их данным, общее число заражений составляет от 5 750 до 11 250 с вероятностью 90%. ВОЗ признавала в конце июля, что эти цифры согласуются с ее собственными оценками. С тех пор их позиции разошлись, вероятно, из-за разных допущений в моделях относительно событий января.
Почему смертность выглядит такой высокой
Масштабирование подтвержденных случаев для оценки истинного числа заражений работает для подсчета людей. Но это не сработает так же чисто для подсчета смертей.
Труп сложнее скрыть, чем легкую лихорадку. Инфекции, которые пропускает наша система эпиднадзора, обычно являются более легкими — люди, которые никогда не попадали в центры лечения и оставались дома.
Реальное число жертв выше 1 707. Но, скорее всего, оно не в три или четыре раза выше.
Смерти отстают от заражений на недели. Модель LSHTM оценивает дополнительные 246–608 смертей среди людей, заразившихся до 1 августа. Даже если бы передача инфекции прекратилась сегодня (чего не произойдет), эти смерти все равно наступят.
Посмотрим на коэффициент летальности с другой стороны. В июне от подтвержденных случаев умерли 28,8% пациентов. Спустя месяц эта цифра подскочила до 44,1%. ВОЗ объясняет этот скачок «устойчивыми задержками в выявлении случаев, направлении и доступе к лечению», а также «сохраняющимся преобладанием смертей в сообществах».
Это артефакт наблюдения. Система находит только более тяжелых пациентов. Или тех, кто умирает дома и обнаруживается только при вскрытии или во время похоронных ритуалов. Если люди, которые выживают и выздоравливают, никогда не попадают в данные, смертность оставшейся когорты выглядит катастрофической. Это не значит, что болезнь действует быстрее. Это значит, что линза камеры запачкана.
Траектория важнее цифры
Каждая из этих оценок — это вывод. Призрак, построенный из теней, отбрасываемых системой эпиднадзора. Реальное серологическое исследование — тестирование образцов крови из сообществ по 49 медицинским зонам — заменило бы эти догадки жесткими данными.
Но этого не произойдет. Не в условиях активной чрезвычайной ситуации. Не когда вооруженные группы атакуют медицинские учреждения и препятствуют операциям по ликвидации вспышки. Не там, где неуверенность в безопасности — ежедневная угроза.
Мы вынуждены принимать решения, основываясь на траекториях.
Число воспроизводства (R), или среднее число людей, заражаемых одним больным, сейчас составляет около 1,1. Погрешность есть как в сторону увеличения, так и уменьшения.
Это улучшение по сравнению с исходным значением R от 2 до 3. Но 1,1 все еще означает рост.
Не расслабляйтесь. Эпидемия с показателем 0,95 затухает невероятно медленно. Она может тянуться годами. Чтобы закончить эту вспышку за месяцы, а не годы, нужно снизить этот показатель до 0,5. Это означает сокращение передачи инфекции вдвое от текущего уровня. И это касается 33 медицинских зон в Итури и за его пределами, где вирус все еще активен.
Риск внутри Конго остается «очень высоким». Это больше не просто сельский кризис. Самая крупная группа случаев — в Бунье, столице провинции, — уже насчитывает 880 случаев. Вирус движется через территории, контролируемые вооруженными группами и густо населенные беженцами.
151 сотрудник здравоохранения уже заразился.
Мы уже видели этот сюжет раньше. Вспышка в Западной Африке в 2014 году началась в сельских деревнях. Она взорвалась, только когда достигла столиц. Она закончилась 28 620 случаями и 11 967 смертями. Ничто в текущей траектории не исключает такого исхода.
Официальные цифры — лишь тень. Фантом реальной катастрофы. Мы не можем выйти и посчитать то, чего нет в наших базах данных. Поэтому мы должны строить ответные меры, ориентируясь на призрак, зная, что монстр за ним гораздо, гораздо больше.
