El 25 de enero, una mujer de cincuenta años murió en Mongbwalu, una remota ciudad minera de oro en la provincia de Ituri, en el este del Congo. Ella vomitó sangre. Su madre la siguió seis días después. El marido enfermó y mejoró.
Nadie lo llamó Ébola. Entonces no. No hasta dentro de cuatro meses.
El 15 de mayo, cuando la República Democrática del Congo finalmente declaró un brote, la magnitud ya era innegable. Hasta la fecha, el país ha registrado 3.802 casos del ébolavirus Bundibugyo. Han muerto 1.707 personas. Agregue 20 casos más al otro lado de la frontera en Uganda y llegará a 3.822. Esta es ahora la segunda epidemia de Ébola más grande de la historia.
Pero aquí está el problema con el número del titular. Esos 3.822 contagios son los que llegaron a una clínica. Los que llegaron a un laboratorio.
Muchos más nunca lo hicieron.
El brote invisible
La Organización Mundial de la Salud (OMS) me dijo esto directamente: el brote es “probablemente 3 o 4 veces mayor” que el recuento oficial. Esa estimación no se ha publicado como informe formal. Si lo multiplicamos, el número real de infecciones se sitúa entre 11,50 y 15,320.
Chikwe Ihekweazu, jefe del programa de emergencias de la OMS, dio una pista a mediados de julio. Dijo que el 80% de los casos nuevos no están en ninguna lista de contactos. Provienen de cadenas de transmisión desconocidas.
Esa estadística parece definitiva. De hecho, es resbaladizo.
Confunde dos problemas muy diferentes. En primer lugar, los casos que aparecen en la puerta de su casa antes de que el sistema de vigilancia se enterara de ellos. En segundo lugar, los casos en los que los investigadores se dieron por vencidos porque no había una fuente que rastrear. Sólo el segundo te dice cuántas infecciones realmente se pierden en el vacío.
Un paciente podría ser un completo misterio el lunes. Para el viernes, un epidemiólogo podría haber mapeado todo su árbol genealógico.
Un correo electrónico me aclaró esto. Una vez que los investigadores terminan su trabajo, sólo entre el 40% y el 45% de los casos tienen un vínculo conocido con otra persona infectada. El 20-25% que proviene directamente de listas de contactos preexistentes es un pequeño subconjunto de eso. Hay una diferencia de entre quince y veinticinco puntos porcentuales entre los pacientes que nadie estaba observando y cuyo origen podría llegar a descubrirse.
Luego está el 55-60% restante. Estas personas no tienen una fuente identificable.
En julio, 309 de los 671 casos suficientemente bien documentados para su análisis tenían un vínculo conocido. Eso es el 46%. Una ratio que se mantiene estable desde junio. Esto implica que por cada caso que contamos, falta aproximadamente otra persona. Quizás dos.
Contando lo invisible
No podemos rastrear a un paciente hasta su infectador si ese infectado nunca fue detectado por el sistema. Entonces, el porcentaje de casos con un vínculo conocido actúa como indicador de qué tan bien estamos detectando personas en primer lugar.
Divida los casos confirmados por esa tasa de detección y obtendrá una estimación de la realidad.
Con una tasa de detección del 46%, 3.822 infecciones confirmadas sugieren un total de alrededor de 8.300 casos. Pero trátelo como un límite inferior. Uno muy suave y blando. Esa cifra del 46% sólo incluía los casos documentados exhaustivamente. Los escasos quedaron fuera, y son precisamente los que tienen menos probabilidades de tener una historia rastreable.
El otro extremo del espectro es más estricto. Sólo el 20% de los pacientes están en una lista de contactos antes de enfermarse. Es casi seguro que se cuenta a cualquier persona que esté en una lista previa. De modo que esa cifra del 20% subestima la tasa de detección. Si se usa eso para proyectar hacia afuera (una corrección cinco veces mayor), se obtienen alrededor de 19.000 infecciones en total.
Entonces, ¿dónde está la verdad?
Entre 8.300 y 19.000.
El límite inferior es una suposición. El límite superior es un límite estructural. La estimación privada de la OMS de un aumento de tres a cuatro veces se sitúa justo en el medio, quizás ligeramente por encima.
Públicamente, el director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesse, se ha mostrado más cauteloso. Advirtió que el número real de víctimas podría ser “más del doble” de la cifra oficial. Los números internos de su equipo sugieren algo el doble nuevamente. Otros modelos, como una revisión de junio del Centro Europeo para la Prevención y la Prevención de Enfermedades (ECDC), van aún más allá: un multiplicador entre 3,0 y 10,2.
Ese intervalo es inútil para la planificación. Es demasiado amplio para actuar en consecuencia. También permite la posibilidad de que nuestro recuento actual sea realmente correcto.
Una previsión de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres (LSHTM) ofrece una porción diferente del pastel. Ubican los contagios totales entre 5,70 y 11.220 con un 90% de probabilidad. La OMS dijo que eso era consistente con su propia opinión a finales de julio. Desde entonces se han distanciado, probablemente debido a suposiciones del modelo sobre lo que sucedió en enero.
Por qué la tasa de mortalidad parece tan alta
Ampliar los casos confirmados para estimar las infecciones verdaderas funciona para contar personas. No funciona limpiamente para contar muertes.
Un cadáver es más difícil de ocultar que una fiebre leve. Las infecciones que nuestro sistema de vigilancia no detecta suelen ser las más leves: las personas que nunca llegaron a un centro de tratamiento y se quedaron en casa.
El número real de muertos supera los 1.707. Pero probablemente no sea tres o cuatro veces mayor.
Las muertes van varias semanas por detrás de las infecciones. El modelo LSHTM estima entre 246 y 608 muertes adicionales entre las personas infectadas antes del 1 de agosto. Incluso si la transmisión se detuviera hoy (cosa que no sucederá), esas muertes seguirían ocurriendo.
Mire la tasa de letalidad desde el otro lado. En junio fallecieron el 28,8% de los pacientes confirmados. Un mes después, esa cifra saltó al 44,1%. La OMS culpa de este aumento a los “retrasos persistentes en la detección de casos, la derivación y el acceso al tratamiento” y al “predominio continuo de las muertes en la comunidad”.
Este es un artefacto de vigilancia. El sistema sólo encuentra a los pacientes más enfermos. O los que mueren en casa y sólo son descubiertos durante la autopsia o los ritos funerarios. Si las personas que sobreviven y se recuperan nunca aparecen en los datos, la tasa de mortalidad de la cohorte restante parece catastrófica. No es que la enfermedad actúe más rápido. Es la lente de la cámara la que está sucia.
La trayectoria importa más que el número
Cada estimación aquí es una inferencia. Un fantasma construido a partir de las sombras proyectadas por el sistema de vigilancia. Una encuesta serológica real (que analice muestras de sangre de comunidades de 49 zonas sanitarias) reemplazaría estas conjeturas con datos concretos.
Eso no sucederá. No con una emergencia activa. No con grupos armados atacando instalaciones de salud y obstaculizando las operaciones de respuesta. No donde la inseguridad es una amenaza diaria.
Nos vemos obligados a tomar decisiones basadas en trayectorias.
El número de reproducción (R), o número medio de personas que infecta cada enfermo, se sitúa actualmente en torno a 1,1. La incertidumbre oscila tanto por arriba como por abajo.
Esa es una mejora con respecto al R original de 2 a 3. Pero 1,1 todavía significa crecimiento.
No te pongas cómodo. Una epidemia de 0,95 se reduce increíblemente lentamente. Podría seguir cojeando durante un año. Para poner fin a este brote en meses, en lugar de años, es necesario reducir esa cifra a 0,5. Eso significa reducir la transmisión a la mitad con respecto a los niveles actuales. En las 33 zonas sanitarias de Ituri y más allá donde todavía está activo.
El riesgo dentro del Congo sigue siendo “muy alto”. Esta ya no es sólo una crisis rural. El mayor grupo se encuentra en Bunia, la capital provincial, con 880 casos. El virus se desplaza por zonas controladas por grupos armados y repletas de poblaciones desplazadas.
151 trabajadores de la salud ya están infectados.
Hemos visto esta película antes. El brote de África occidental de 2014 comenzó en aldeas rurales. Sólo explotó cuando llegó a las capitales. Terminó con 28.620 casos y 11.967 muertes. Nada en la trayectoria actual descarta ese resultado.
Las cifras oficiales son una sombra. Un fantasma de la crisis real. No podemos salir a contar lo que no está. Así que tenemos que construir una respuesta para el fantasma, sabiendo que el monstruo detrás de él es mucho, mucho más grande.
