25 січня у Монгбвалу, віддаленому золотодобувному містечку в провінції Ітурі на сході Конго, померла 50-річна жінка. У неї йшла кров із рота. Через шість днів померла її мати. Чоловік також захворів, але видужав.
Ніхто тоді не назвав це еболою. І не назвав би ще чотири місяці.
До 15 травня, коли Демократична Республіка Конго нарешті оголосила про спалах, масштаби його вже очевидні. За поточними даними, в країні зафіксовано 3802 випадки вірусу Еболи типу Бундібуджо. 1 707 осіб померли. Якщо додати 20 випадків трохи по інший кордон в Уганді, загальна цифра досягає 3822. Тепер це другий за величиною спалах еболи в історії.
Але тут криється проблема із цією цифрою. Ці 3822 зараження — ті, які дісталися клініки. Ті, що потрапили до лабораторії.
Незрівнянно більше людей ніколи туди не потрапили.
Невидима частина епідемії
Представники Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) заявили мені безпосередньо: спалах, ймовірно, в 3–4 рази більший, ніж показує офіційна статистика. Ця оцінка не публікувалася у вигляді офіційного звіту. Якщо помножити її, справжнє число заражень становитиме від 11550 до 15320 чоловік.
Чікуе Іхеквуазу, керівник програми ВООЗ з надзвичайних ситуацій, дав зрозуміти в середині липня, що 80% нових випадків не вносилися до жодного списку контактів. Вони виникають у результаті невідомих ланцюжків передачі інфекції.
Ця статистика звучить переконливо, але насправді вона оманлива.
Вона змішує дві різні проблеми. По-перше, випадки, які виникали до того, як система епіднагляду дізналася про них. По-друге, випадки, за яких слідчі здалися, бо не змогли знайти джерело зараження. Лише друга категорія дозволяє оцінити, скільки інфекцій справді втрачено.
Пацієнт може бути повною загадкою у понеділок. А у п’ятницю епідеміолог може відновити всю його сімейну історію.
Лист, який я отримав, прояснив ситуацію. Після завершення розслідування лише 40–45% випадків мають відомий зв’язок з іншою зараженою людиною. Ті 20–25%, які безпосередньо пов’язані зі списками контактів, складені заздалегідь — лише мала частина цих 40–45%. Існує розрив у 15–25 процентних пунктів : пацієнти, за якими ніхто не стежив і джерело яких можна було б у результаті встановити.
Потім залишається 55–60%. У цих людей немає джерела зараження, що ідентифікується.
У липні із 671 випадку, задокументованого досить докладно для аналізу, відомий зв’язок мали 309. Це 46%. Співвідношення залишається стабільним із червня. Це означає, що на кожен один зафіксований випадок ми втрачаємо ще одного-двох людей.
Підрахунок невидимих
Ми не можемо відстежити пацієнта до того, хто його заразив, якщо ця людина сама не потрапила до системи обліку. Тому відсоток випадків з відомим зв’язком є індикатором того, наскільки добре ми взагалі виявляємо людей.
Якщо розділити підтверджені випадки цей коефіцієнт виявлення, ми отримаємо оцінку реальності.
При рівні виявлення у 46% 3 822 підтверджених зараження передбачають загальну кількість близько 8 300 випадків. Але це дуже м’яка та приблизна нижня межа. Цифра 46% включає лише ретельно задокументовані випадки. Рідко документовані випадки були виключені, а саме вони найрідше мають історію, що простежується.
З іншого боку, верхня межа суворіша. Тільки 20% пацієнтів потрапляють до списку контактів до того, як захворіють. Будь-хто, хто вже був у списку, майже напевно був врахований. Отже, ця цифра у 20% занижує реальний рівень виявлення. Якщо використовувати її для екстраполяції (виправивши дані в 5 разів), вийде близько 19 000 загальних заражень.
То де ж істина?
Десь між 8 300 та 19 000.
Нижній кордон — це припущення. Верхня межа – структурний ліміт. Приватна оцінка ВООЗ про зростання втричі-вчетверо потрапляє прямо посередині, можливо, трохи вище.
Публічно генеральний директор ВООЗ Тедрос Адханом Гебрейєсус був більш обережний. Він попередив, що реальна кількість жертв може бути «більш ніж удвічі» вищою за офіційну цифру. Внутрішні дані його команди припускають ще більше зростання. Інші моделі, наприклад, огляд Європейського центру профілактики та контролю захворювань (ECDC) від червня, дають ще ширший діапазон: множник від 3,0 до 10,2.
Цей інтервал марний для планування. Він занадто широкий прийняття рішень. Більш того, він припускає, що наша поточна статистика насправді вірна.
Метод_nowcast_ від Лондонської школи гігієни та тропічної медицини (LSHTM) пропонує інший погляд. За їхніми даними, загальна кількість заражень становить від 5 750 до 11 250 з ймовірністю 90%. ВООЗ визнавала наприкінці липня, що ці цифри узгоджуються із її власними оцінками. З того часу їхні позиції розійшлися, ймовірно, через різні припущення в моделях щодо подій січня.
Чому смертність виглядає такою високою
Масштабування підтверджених випадків з метою оцінки справжнього числа заражень працює на підрахунку людей. Але це не спрацює так само чисто для підрахунку смертей.
Труп складніше приховати, ніж легку лихоманку. Інфекції, які пропускає наша система епіднагляду, зазвичай є легшими — люди, які ніколи не потрапляли до центрів лікування та залишалися вдома.
Реальна кількість жертв вище 1707. Але, швидше за все, вона не в три або чотири рази вище.
Смерті відстають від заражень на тижні. Модель LSHTM оцінює додаткові 246–608 смертей серед людей, які заразилися до 1 серпня. Навіть якби передача інфекції припинилася сьогодні (чого не станеться), ці смерті настануть.
Погляньмо на коефіцієнт летальності з іншого боку. У червні від підтверджених випадків померло 28,8% пацієнтів. Через місяць ця цифра підскочила до 44,1%. ВООЗ пояснює цей стрибок «стійкими затримками у виявленні випадків, напрямку та доступі до лікування», а також «переважанням смертей, що зберігається в спільнотах».
Це артефакт спостереження. Система знаходить лише важчих пацієнтів. Або тих, хто вмирає вдома і виявляється лише під час розтину чи під час похоронних ритуалів. Якщо люди, які виживають і одужують, ніколи не потрапляють у дані, смертність когорти, що залишилася, виглядає катастрофічною. Це не означає, що хвороба діє швидше. Це означає, що “лінза камери забруднена”.
Траєкторія важливіша за цифру
Кожна з цих оцінок – це висновок. Примара, побудована з тіней, що відкидаються системою епіднагляду. Реальне серологічне дослідження — тестування зразків крові із співтовариств за 49 медичними зонами — замінило б ці здогади на жорсткі дані.
Але цього не станеться. Не за умов активної надзвичайної ситуації. Не коли озброєні групи атакують медичні установи та перешкоджають операціям з ліквідації спалаху. Не там, де невпевненість у безпеці – щоденна загроза.
Ми змушені приймати рішення, ґрунтуючись на траєкторіях.
Кількість відтворення (R), або середня кількість людей, заражених одним хворим, зараз становить близько 1,1. Похибка є як у бік збільшення, і зменшення.
Це покращення порівняно з вихідним значенням R від 2 до 3. Але 1,1 все ще означає зростання.
Чи не розслабляйтеся. Епідемія з показником 0,95 згасає неймовірно повільно. Вона може тривати роками. Щоб закінчити цей спалах за місяці, а не роки, потрібно зменшити цей показник до 0,5. Це означає скорочення передачі інфекції вдвічі від рівня. І це стосується 33 медичних зон в Ітурі та за його межами, де вірус все ще активний.
Ризик усередині Конго залишається “дуже високим”. Це більше не просто сільська криза. Найбільша група випадків – у Буньї, столиці провінції, – вже налічує 880 випадків. Вірус рухається через території, контрольовані озброєними групами та густо населені біженцями.
151 співробітник охорони здоров’я вже заразився.
Ми вже бачили цей сюжет раніше. Спалах у Західній Африці у 2014 році розпочався у сільських селах. Вона вибухнула лише коли досягла столиць. Вона закінчилася 28 620 випадками та 11 967 смертями. Ніщо в поточній траєкторії не виключає такого результату.
Офіційні цифри лише тінь. Фантом реальної катастрофи. Ми не можемо вийти і порахувати те, чого немає у наших базах даних. Тому ми повинні будувати заходи у відповідь, орієнтуючись на привид, знаючи, що монстр за ним набагато, набагато більше.
