- ledna zemřela 50letá žena v Mongbwalu, odlehlém zlatokopeckém městě v provincii Ituri ve východním Kongu. Krvácela z úst. O šest dní později její matka zemřela. Můj manžel také onemocněl, ale uzdravil se.
Tehdy tomu nikdo neříkal ebola. A neřekl bych, že ještě čtyři měsíce.
Do 15. května, kdy Demokratická republika Kongo konečně vyhlásila ohnisko, byl rozsah ohniska jasný. Podle aktuálních údajů je v zemi 3 802 případů viru Ebola Bundibugyo. Zemřelo 1 707 lidí. Pokud přidáte 20 případů těsně za hranicemi v Ugandě, celkový počet dosáhne 3 822. Nyní jde o druhé největší ohnisko eboly v historii.
Zde je ale problém tohoto čísla. Těchto 3 822 infekcí jsou ty, které se dostaly na kliniku. Ty, které skončily v laboratoři.
Nesrovnatelně více lidí se tam nikdy nedostalo.
Neviditelná část epidemie
Světová zdravotnická organizace (WHO) mi přímo řekla, že ohnisko je pravděpodobně 3-4krát větší, než ukazují oficiální statistiky. Toto hodnocení nebylo zveřejněno jako formální zpráva. Při vynásobení bude skutečný počet nakažených mezi 11 550 a 15 320 lidmi.
Chikue Ihekwuazu, vedoucí krizového programu WHO, v polovině července jasně řekl, že 80 % nových případů není na žádném seznamu kontaktů. Vznikají z neznámých přenosových řetězců.
Tyto statistiky zní přesvědčivě, ale ve skutečnosti klamou.
Plete si dva zcela odlišné problémy. Za prvé, případy, které se objevily předtím, než se o nich dozvěděl sledovací systém. Zadruhé případy, kdy to vyšetřovatelé vzdali, protože nemohli najít zdroj nákazy. Pouze druhá kategorie nám umožňuje odhadnout, kolik infekcí je skutečně ztraceno.
Pacient může být v pondělí úplnou záhadou. A v pátek může epidemiolog rekonstruovat celou jeho rodinnou anamnézu.
Dopis, který jsem obdržel, situaci objasnil. Jakmile je vyšetřování dokončeno, pouze 40–45 % případů má známou vazbu na jinou infikovanou osobu. 20–25 %, které jsou přímo propojeny s předem vytvořenými seznamy kontaktů, jsou pouze malou částí z těchto 40–45 %. Existuje rozdíl 15–25 procentních bodů : pacienti, kteří nebyli sledováni a jejichž zdroj mohl být nakonec identifikován.
Pak zbývá 55–60 %. Tito lidé nemají žádný identifikovatelný zdroj infekce.
V červenci z 671 případů dostatečně podrobně zdokumentovaných pro analýzu mělo 309 známou souvislost. To je 46 %. Od června je tento poměr stabilní. To znamená, že na každý jeden zaznamenaný případ nám chybí jeden nebo dva další lidé.
Počítání neviditelné
Nemůžeme vysledovat pacienta zpět k jeho infektorovi, pokud tato osoba není sama zahrnuta v účetním systému. Procento případů se známým odkazem proto slouží jako ukazatel toho, jak dobře obecně lidi identifikujeme.
Vydělením potvrzených případů touto mírou odhalení získáme odhad skutečnosti.
S mírou detekce 46 % naznačuje 3 822 potvrzených infekcí celkem přibližně ** 8 300 případů**. To je ale velmi měkká a přibližná spodní hranice. Číslo 46 % zahrnuje pouze pečlivě zdokumentované případy. Zřídka zdokumentované případy byly vyloučeny a u těchto případů je nejmenší pravděpodobnost, že budou mít sledovatelnou historii.
Na druhou stranu je horní hranice přísnější. Pouze 20 % pacientů je kontaktováno před tím, než onemocní. Každý, kdo už byl na seznamu, byl téměř jistě vzat v úvahu. Proto toto číslo 20 % podhodnocuje skutečnou míru detekce. Pokud toto použijeme k extrapolaci (opravíme data faktorem 5), dostaneme přibližně 19 000 celkových infekcí.
Kde je tedy pravda?
Někde mezi 8 300 a 19 000.
Dolní mez je předpoklad. Horní limit je strukturální limit. Soukromý odhad WHO o trojnásobku až čtyřnásobku nárůstu spadá přesně uprostřed, možná o něco výše.
Veřejně byl generální ředitel WHO Tedros Adhanom Ghebreyesus opatrnější. Varoval, že skutečný počet obětí může být “více než dvojnásobek” oficiálního čísla. Interní data jeho týmu naznačují ještě větší růst. Jiné modely, jako je hodnocení Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) z června, poskytují ještě širší rozsah: multiplikátor 3,0 až 10,2**.
Tento interval není užitečný pro plánování. Je příliš široký na rozhodování. Navíc otevírá možnost, že naše současné statistiky jsou ve skutečnosti správné.
Metoda nowcast z London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM) nabízí jiný pohled. Celkový počet nakažených se podle nich pohybuje od 5 750 do 11 250 s pravděpodobností 90 %. WHO koncem července uznala, že tato čísla jsou v souladu s jejími vlastními odhady. Od té doby se jejich pozice rozcházely, pravděpodobně kvůli odlišným modelovým předpokladům ohledně lednových událostí.
Proč se úmrtnost zdá tak vysoká?
Škálování potvrzených případů k odhadu skutečného počtu infekcí funguje pro počítání lidí. Ale nebude to fungovat jako čistě pro počítání mrtvých.
Mrtvé tělo je těžší skrýt než mírná horečka. Infekce, které náš sledovací systém mine, jsou obvykle mírnější – lidé, kteří nikdy nepřišli do léčebny a zůstali doma.
Skutečný počet obětí je vyšší než 1 707. Ale s největší pravděpodobností není třikrát nebo čtyřikrát vyšší.
Úmrtí zaostávají za infekcemi o týdny. Model LSHTM odhaduje dalších 246–608 úmrtí mezi lidmi nakaženými před 1. srpnem. I kdyby se přenos zastavil dnes (což se nestane), k těmto úmrtím by stále docházelo.
Podívejme se na úmrtnost z druhé strany. V červnu zemřelo na potvrzené případy 28,8 % pacientů. O měsíc později toto číslo vyskočilo na 44,1 %. WHO tento nárůst připisuje „trvalému prodlení ve zjišťování případů, doporučení a přístupu k léčbě“ a také „pokračujícímu prevalenci úmrtí v komunitách“.
Toto je artefakt pozorování. Systém najde jen těžší pacienty. Nebo ti, kteří zemřou doma a jsou objeveni až při pitvě nebo při pohřebních rituálech. Pokud lidé, kteří přežijí a uzdraví se, nebudou nikdy zahrnuti do údajů, úmrtnost zbývající kohorty vypadá katastrofálně. To neznamená, že nemoc působí rychleji. To znamená, že čočka fotoaparátu je špinavá.
Trajektorie je důležitější než čísla
Každé z těchto hodnocení je závěrem. Duch vytvořený ze stínů vržených sledovacím systémem. Skutečná sérologická studie – testování vzorků krve z komunit ve 49 zdravotních zónách – by nahradila toto dohady tvrdými údaji.
Ale to se nestane. Ne během aktivní nouzové situace. Ne, když ozbrojené skupiny útočí na zdravotnická zařízení a narušují operace k ukončení epidemie. Ne tam, kde je nejistota každodenní hrozbou.
Jsme nuceni se rozhodovat na základě trajektorií.
Reprodukční číslo (R) neboli průměrný počet lidí nakažených jedním nemocným je nyní asi 1,1. Je tam chyba jak nahoru, tak dolů.
To je zlepšení oproti původní hodnotě R 2 až 3. Ale 1,1 stále představuje růst.
Neuvolňujte se. Epidemie s rychlostí 0,95 vymírá neuvěřitelně pomalu. Může se to táhnout roky. Abychom tuto epidemii ukončili v řádu měsíců, nikoli let, musíme toto číslo snížit na 0,5. To znamená snížení přenosu na polovinu ze současných úrovní. A to platí pro 33 zdravotních zón v Ituri a mimo ni, kde je virus stále aktivní.
Riziko uvnitř Konga zůstává “velmi vysoké”. To už není jen krize na venkově. Největší shluk případů je v Bunya, hlavním městě provincie, kde je již 880 případů. Virus se pohybuje oblastmi kontrolovanými ozbrojenými skupinami a hustě osídlenými uprchlíky.
151 zdravotnických pracovníků se již nakazilo.
Tuhle zápletku jsme už viděli. Epidemie v roce 2014 v západní Africe začala ve venkovských vesnicích. Vybuchla, až když dosáhla hlavních měst. Skončilo to 28 620 případy a 11 967 úmrtími. Nic v současné trajektorii takovému výsledku nebrání.
Oficiální čísla jsou jen stín. Fantom skutečné katastrofy. Nemůžeme jít ven a počítat, co není v našich databázích. Takže musíme naši reakci postavit kolem ducha, s vědomím, že monstrum za ním je mnohem, mnohem větší.
