Le 25 janvier, une femme d’une cinquantaine d’années est décédée à Mongbwalu, une ville minière isolée de la province de l’Ituri, à l’est du Congo. Elle a vomi du sang. Sa mère l’a suivi six jours plus tard. Le mari est tombé malade et s’est amélioré.
Personne ne l’a appelé Ebola. Pas alors. Pas avant quatre mois.
Le 15 mai, lorsque la République démocratique du Congo a finalement déclaré l’épidémie, l’ampleur était déjà indéniable. À ce jour, le pays a enregistré 3 802 cas d’Ebolavirus Bundibugyo. 1 707 personnes sont mortes. Ajoutez 20 cas supplémentaires juste de l’autre côté de la frontière ougandaise, et vous obtenez 3 822. Il s’agit désormais de la deuxième plus grande épidémie d’Ebola de l’histoire.
Mais voici le problème avec le numéro du titre. Ces 3 822 infections sont celles qui sont parvenues à une clinique. Ceux qui sont arrivés dans un laboratoire.
Bien plus ne l’a jamais fait.
L’épidémie invisible
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) me l’a dit directement : l’épidémie est « probablement 3 à 4 fois plus importante » que le décompte officiel. Cette estimation n’a pas été publiée sous forme de rapport formel. Si l’on multiplie le nombre, le nombre réel d’infections se situe entre 11,50 et 15 320.
Chikwe Ihekweazu, responsable du programme d’urgence de l’OMS, a donné un indice à la mi-juillet. Il a déclaré que 80 % des nouveaux cas ne figurent sur aucune liste de contacts. Ils proviennent de chaînes de transmission inconnues.
Cette statistique semble définitive. C’est effectivement glissant.
Cela confond deux problèmes très différents. Premièrement, les cas qui apparaissent à votre porte avant que le système de surveillance n’en ait connaissance. Deuxièmement, les cas où les enquêteurs ont abandonné parce qu’il n’y avait aucune source à retracer. Seule la seconde vous indique combien d’infections sont réellement perdues dans le vide.
Un patient pourrait être un mystère complet lundi. D’ici vendredi, un épidémiologiste aurait peut-être cartographié l’intégralité de leur arbre généalogique.
Un e-mail m’a clarifié cela. Une fois que les enquêteurs ont terminé leur travail, seuls 40 à 45 % des cas ont un lien connu avec une autre personne infectée. Les 20 à 25 % qui proviennent directement de listes de contacts préexistantes n’en constituent qu’un infime sous-ensemble. Il existe un écart de quinze à vingt-cinq points de pourcentage entre les patients que personne ne surveillait et dont la source pourrait éventuellement être déterminée.
Ensuite, il y a les 55 à 60 % restants. Ces personnes n’ont aucune source identifiable.
En juillet, 309 des 671 cas suffisamment bien documentés pour être analysés avaient un lien connu. Cela fait 46%. Un ratio qui se maintient depuis juin. Cela implique que pour chaque cas que nous comptons, il manque environ une autre personne. Peut-être deux.
Compter l’invisible
Nous ne pouvons pas retracer un patient jusqu’à son infecteur si cet infecteur n’a jamais été détecté par le système. Ainsi, le pourcentage de cas avec un lien connu agit comme un indicateur de la qualité avec laquelle nous détectons les personnes en premier lieu.
Divisez les cas confirmés par ce taux de détection et vous obtenez une estimation de la réalité.
Avec un taux de détection de 46 %, 3 822 infections confirmées suggèrent un total d’environ 8 300 cas. Mais considérez cela comme une limite inférieure. Un très doux et spongieux. Ce chiffre de 46 % n’incluait que les cas soigneusement documentés. Les plus rares ont été laissés de côté, et ce sont précisément ceux qui sont les moins susceptibles d’avoir une histoire traçable.
L’autre extrémité du spectre est plus stricte. Seulement 20 % des patients figurent sur une liste de contacts avant de tomber malade. Toute personne figurant sur une liste au préalable est presque certainement comptée. Ce chiffre de 20 % sous-estime donc le taux de détection. Si vous utilisez cela pour projeter vers l’extérieur – une correction quintuple – vous obtenez environ 19 000 infections au total.
Alors, où est la vérité ?
Entre 8 300 et 19 000.
La limite inférieure est une hypothèse. La limite supérieure est une limite structurelle. L’estimation privée de l’OMS d’une multiplication par trois à quatre se situe exactement au milieu, peut-être légèrement au-dessus.
Publiquement, le directeur général de l’OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesse, s’est montré plus prudent. Il a prévenu que le bilan réel pourrait être « plus du double » du chiffre officiel. Les chiffres internes de son équipe suggèrent encore une fois quelque chose de double. D’autres modèles, comme une étude de juin du Centre européen de prévention et de prévention des maladies (ECDC), vont encore plus loin : un multiplicateur compris entre 3,0 et 10,2.
Cet intervalle est inutile pour la planification. C’est trop large pour agir. Cela permet également la possibilité que notre décompte actuel soit réellement correct.
Une prévision immédiate de la London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM) propose une part différente du gâteau. Ils placent le nombre total d’infections entre 5,70 et 11,220 avec une probabilité de 90 %. L’OMS a déclaré que cela était conforme à son propre point de vue fin juillet. Depuis, ils se sont éloignés, probablement en raison des hypothèses du modèle sur ce qui s’est passé en janvier.
Pourquoi le taux de mortalité semble si élevé
L’augmentation des cas confirmés pour estimer les véritables infections permet de compter les personnes. Cela ne fonctionne pas proprement pour compter les décès.
Un cadavre est plus difficile à cacher qu’une légère fièvre. Les infections que notre système de surveillance oublie sont généralement les plus bénignes : celles qui ne se sont jamais rendues dans un centre de traitement et sont restées chez elles.
Le nombre réel de morts est supérieur à 1 707. Mais ce n’est probablement pas trois ou quatre fois plus élevé.
Les décès sont en retard de plusieurs semaines sur les infections. Le modèle LSHTM estime entre 246 et 608 décès supplémentaires parmi les personnes infectées avant le 1er août. Même si la transmission s’arrêtait aujourd’hui – ce qui ne sera pas le cas – ces décès surviendraient quand même.
Regardez le taux de létalité de l’autre côté. En juin, 28,8 % des patients confirmés sont décédés. Un mois plus tard, ce chiffre est passé à 44,1 %. L’OMS attribue cette hausse aux « retards persistants dans la détection des cas, l’orientation, l’accès au traitement » et à la « prédominance continue des décès dans la communauté ».
C’est un artefact de surveillance. Le système ne trouve que les patients les plus malades. Ou ceux qui meurent chez eux et ne sont découverts que lors des rites d’autopsie ou d’enterrement. Si les personnes qui survivent et se rétablissent n’apparaissent jamais dans les données, le taux de mortalité de la cohorte restante semble catastrophique. Ce n’est pas la maladie qui agit plus vite. C’est l’objectif de la caméra qui est sale.
La trajectoire compte plus que le nombre
Chaque estimation ici est une inférence. Un fantôme construit à partir des ombres projetées par le système de surveillance. Une véritable enquête sérologique – testant des échantillons de sang provenant de communautés réparties dans 49 zones de santé – remplacerait ces suppositions par des données concrètes.
Cela n’arrivera pas. Pas en cas d’urgence active. Pas avec des groupes armés qui attaquent les établissements de santé et entravent les opérations d’intervention. Pas là où l’insécurité constitue une menace quotidienne.
Nous sommes obligés de prendre des décisions basées sur des trajectoires.
Le nombre de reproduction (R), ou le nombre moyen de personnes infectées par chaque malade, se situe actuellement autour de 1,1. L’incertitude s’étend à la fois au-dessus et au-dessous.
C’est une amélioration par rapport au R initial de 2 à 3. Mais 1,1 signifie toujours une croissance.
Ne vous sentez pas à l’aise. Une épidémie à 0,95 diminue incroyablement lentement. Cela pourrait durer un an. Mettre fin à cette épidémie en quelques mois – plutôt qu’en années – nécessite de ramener ce chiffre à 0,5. Cela signifie réduire la transmission de moitié par rapport aux niveaux actuels. A travers les 33 zones de santé en Ituri et au-delà où elle est toujours active.
Le risque au Congo reste « très élevé ». Il ne s’agit plus seulement d’une crise rurale. Le plus grand cluster se trouve à Bunia, la capitale provinciale, avec 880 cas. Le virus se déplace dans des zones contrôlées par des groupes armés et peuplées de populations déplacées.
151 agents de santé sont déjà infectés.
Nous avons déjà vu ce film. L’épidémie ouest-africaine de 2014 a commencé dans les villages ruraux. Il n’explosa qu’en arrivant dans les capitales. Elle s’est terminée avec 28 620 cas et 11 967 décès. Rien dans la trajectoire actuelle n’empêche cette issue.
Les chiffres officiels ne sont qu’une ombre. Un fantôme de la vraie crise. Nous ne pouvons pas sortir et compter ce qui n’est pas là. Nous devons donc construire une réponse pour le fantôme, sachant que le monstre derrière lui est bien plus gros.
