25 stycznia w Mongbwalu, odległym miasteczku wydobywającym złoto w prowincji Ituri we wschodnim Kongo, zmarła 50-letnia kobieta. Krwawiła z ust. Sześć dni później zmarła jej matka. Mój mąż też zachorował, ale wyzdrowiał.
Wtedy nikt nie nazywał tego wirusem Ebola. I nie powiedziałbym, że jeszcze cztery miesiące.
Do 15 maja, kiedy Demokratyczna Republika Konga ostatecznie ogłosiła wybuch epidemii, skala epidemii była jasna. Według aktualnych danych w kraju odnotowano 3802 przypadki wirusa Ebola Bundibugyo. 1707 osób zmarło. Jeśli dodać 20 przypadków tuż za granicą w Ugandzie, całkowita liczba wyniesie 3822. Jest to obecnie druga co do wielkości epidemia wirusa Ebola w historii.
Ale tu tkwi problem z tą liczbą. Te 3822 infekcje to te, które dotarły do kliniki. Te, które trafiły do laboratorium.
Nieporównywalnie więcej ludzi tam nigdy nie dotarło.
Niewidzialna część epidemii
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) powiedziała mi bezpośrednio, że epidemia jest prawdopodobnie 3-4 razy większa niż pokazują oficjalne statystyki. Ocena ta nie została opublikowana w formie formalnego raportu. Jeśli pomnożymy, rzeczywista liczba infekcji wyniesie od 11 550 do 15 320 osób.
Chikue Ihekwuazu, szef programu WHO w sytuacjach nadzwyczajnych, wyjaśnił w połowie lipca, że 80% nowych przypadków nie figuruje na żadnej liście kontaktów. Powstają z nieznanych łańcuchów transmisji.
Te statystyki brzmią przekonująco, ale w rzeczywistości są mylące.
Myli dwa zupełnie różne problemy. Po pierwsze, przypadki, które pojawiły się, zanim dowiedział się o nich system nadzoru. Po drugie, przypadki, w których śledczy poddali się, ponieważ nie mogli znaleźć źródła infekcji. Dopiero druga kategoria pozwala oszacować, ile faktycznie infekcji utracono.
W poniedziałek pacjent może być całkowitą zagadką. A już w piątek epidemiolog będzie mógł zrekonstruować całą historię swojej rodziny.
Otrzymane pismo wyjaśniło sytuację. Po zakończeniu dochodzenia tylko 40–45% przypadków ma znany związek z inną zakażoną osobą. 20–25%, które są bezpośrednio powiązane z gotowymi listami kontaktów, to tylko niewielka część tych 40–45%. Istnieje różnica 15–25 punktów procentowych : pacjenci, którzy nie byli objęci obserwacją i których źródło ostatecznie udało się zidentyfikować.
Następnie pozostaje 55–60%. U tych osób nie ma możliwego do zidentyfikowania źródła zakażenia.
W lipcu spośród 671 przypadków udokumentowanych wystarczająco szczegółowo do analizy 309 miało znane powiązanie. To 46%. Od czerwca wskaźnik ten utrzymuje się na stabilnym poziomie. Oznacza to, że na każdy zarejestrowany przypadek brakuje jednej lub dwóch osób więcej.
Liczenie niewidoczne
Nie możemy prześledzić pacjenta aż do zakażającego, chyba że osoba ta sama jest uwzględniona w systemie księgowym. Dlatego odsetek przypadków ze znanym powiązaniem służy jako wskaźnik tego, jak dobrze ogólnie identyfikujemy osoby.
Dzielenie potwierdzonych przypadków przez współczynnik wykrywalności pozwala nam oszacować rzeczywistość.
Przy wskaźniku wykrywalności wynoszącym 46%, 3822 potwierdzonych infekcji sugeruje łącznie około 8300 przypadków. Jest to jednak bardzo miękka i przybliżona dolna granica. Liczba 46% obejmuje wyłącznie dokładnie udokumentowane przypadki. Wykluczono przypadki rzadko udokumentowane i to właśnie te przypadki mają najmniejsze szanse na prześledzenie historii.
Z drugiej strony górna granica jest bardziej rygorystyczna. Tylko 20% pacjentów kontaktuje się zanim zachorują. Prawie na pewno uwzględniono każdą osobę, która znajdowała się już na liście. Dlatego też liczba ta wynosząca 20% jest niedoszacowaniem rzeczywistego wskaźnika wykrywalności. Jeśli zastosujemy tę ekstrapolację (poprawiając dane pięciokrotnie), otrzymamy około 19 000 wszystkich infekcji.
Gdzie więc jest prawda?
Gdzieś pomiędzy 8 300 a 19 000.
Dolna granica jest założeniem. Górna granica jest granicą strukturalną. Prywatne szacunki WHO, mówiące o trzy–czterokrotnym wzroście, mieszczą się pośrodku, być może nieco wyżej.
Publicznie dyrektor generalny WHO Tedros Adhanom Ghebreyesus był bardziej ostrożny. Ostrzegł, że rzeczywista liczba ofiar śmiertelnych może być „ponad dwukrotnie” większa niż oficjalna liczba. Wewnętrzne dane jego zespołu sugerują jeszcze większy wzrost. Inne modele, takie jak przegląd Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) z czerwca, podają jeszcze szerszy zakres: mnożnik od 3,0 do 10,2.
Ten odstęp nie jest przydatny do planowania. Jest zbyt szeroki, aby podejmować decyzje. Co więcej, otwiera możliwość, że nasze obecne statystyki są rzeczywiście prawidłowe.
Nowo opracowana metoda opracowana przez London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM) oferuje inną perspektywę. Według nich łączna liczba zakażeń waha się od 5750 do 11 250 z prawdopodobieństwem 90%. Pod koniec lipca WHO przyznała, że liczby te są zgodne z jej własnymi szacunkami. Od tego czasu ich stanowiska uległy rozbieżności, prawdopodobnie ze względu na różne założenia modelowe dotyczące wydarzeń styczniowych.
Dlaczego wskaźnik śmiertelności wydaje się tak wysoki?
Skalowanie potwierdzonych przypadków w celu oszacowania prawdziwej liczby infekcji sprawdza się przy liczeniu osób. Ale nie będzie to działać wyłącznie w przypadku liczenia zgonów.
Martwe ciało jest trudniejsze do ukrycia niż łagodna gorączka. Zakażenia, które nasz system nadzoru pomija, są zazwyczaj łagodniejsze – u osób, które nigdy nie zgłosiły się do ośrodków terapeutycznych i pozostały w domu.
Rzeczywista liczba ofiar jest wyższa niż 1707. Ale najprawdopodobniej nie jest ona trzy-czterokrotnie wyższa.
Zgony są opóźnione w stosunku do infekcji o tygodnie. Model LSHTM szacuje dodatkowe 246–608 zgonów wśród osób zakażonych przed 1 sierpnia. Nawet gdyby transmisja ustała dzisiaj (co nie nastąpi), zgony te nadal miałyby miejsce.
Spójrzmy na wskaźnik śmiertelności z drugiej strony. W czerwcu 28,8% pacjentów zmarło z powodu potwierdzonych przypadków. Miesiąc później liczba ta wzrosła do 44,1%. WHO przypisuje ten gwałtowny wzrost „utrzymującym się opóźnieniom w wykrywaniu przypadków, kierowaniu i dostępie do leczenia”, a także „ciągłej liczbie zgonów w społecznościach”.
To artefakt obserwacyjny. System znajduje tylko cięższych pacjentów. Albo tych, którzy umierają w domu i odkrywa się je dopiero podczas sekcji zwłok lub podczas rytuałów pogrzebowych. Jeśli dane nie uwzględnią osób, które przeżyją i wyzdrowieją, śmiertelność w pozostałej kohorcie będzie katastrofalna. Nie oznacza to, że choroba działa szybciej. Oznacza to, że obiektyw aparatu jest zabrudzony.
Trajektoria jest ważniejsza niż liczby
Każda z tych ocen jest wnioskiem. Duch zbudowany z cieni rzucanych przez system nadzoru. Prawdziwe badanie serologiczne – polegające na badaniu próbek krwi od społeczności w 49 strefach zdrowia – zastąpiłoby te domysły twardymi danymi.
Ale to się nie stanie. Nie podczas aktywnej sytuacji awaryjnej. Nie wtedy, gdy grupy zbrojne atakują ośrodki zdrowia i zakłócają operacje, aby zakończyć epidemię. Nie tam, gdzie brak bezpieczeństwa jest codziennym zagrożeniem.
Jesteśmy zmuszeni podejmować decyzje w oparciu o trajektorie.
Współczynnik reprodukcji (R), czyli średnia liczba osób zarażonych przez jedną chorą osobę, wynosi obecnie około 1,1. Występuje błąd zarówno w górę, jak i w dół.
Jest to poprawa w stosunku do pierwotnej wartości R wynoszącej 2 do 3. Jednak 1,1 nadal oznacza wzrost.
Nie relaksuj się. Epidemia o współczynniku 0,95 wymiera niewiarygodnie powoli. Może to ciągnąć latami. Aby zakończyć tę epidemię w ciągu miesięcy, a nie lat, musimy zmniejszyć tę liczbę do 0,5. Oznacza to zmniejszenie transmisji o połowę w stosunku do obecnego poziomu. Dotyczy to 33 stref zdrowia w Ituri i poza nią, gdzie wirus jest nadal aktywny.
Ryzyko w Kongo pozostaje „bardzo wysokie”. To już nie jest tylko kryzys na obszarach wiejskich. Najwięcej przypadków występuje w Bunyi, stolicy prowincji, w której jest już 880 przypadków. Wirus przemieszcza się przez obszary kontrolowane przez grupy zbrojne i gęsto zaludnione przez uchodźców.
151 pracowników służby zdrowia zostało już zakażonych.
Widzieliśmy już tę fabułę. Epidemia w Afryce Zachodniej w 2014 r. rozpoczęła się we wsiach. Eksplodował dopiero, gdy dotarł do stolic. Zakończyło się liczbą 28 620 przypadków i 11 967 zgonów. Nic na obecnym kursie nie wyklucza takiego wyniku.
Oficjalne dane to tylko cień. Upiór prawdziwej katastrofy. Nie możemy wyjść i policzyć tego, czego nie ma w naszych bazach danych. Musimy więc budować naszą reakcję wokół ducha, wiedząc, że stojący za nim potwór jest znacznie, znacznie większy.
