I legislatori repubblicani stanno portando avanti un piano per porre fine allo shutdown in corso da parte del governo, proponendo un’alternativa all’estensione dei sussidi rafforzati previsti dall’Affordable Care Act (ACA). Invece di inviare fondi direttamente alle compagnie assicurative come avviene attualmente, mirano a consegnare denaro alle famiglie sotto forma di contributi ai conti di risparmio sanitario (HSA).
Anche se il presidente Trump ha vagamente inquadrato questa proposta in 60 Minutes come se reindirizzasse i soldi della “cattiva assistenza sanitaria” lontano dagli assicuratori e “direttamente alle persone”, i dettagli rimangono scarsi. Tuttavia, senatori repubblicani chiave come Bill Cassidy (R-LA), Ron Johnson (R-WI) e Rick Scott (R-FL) suggeriscono fortemente che il piano si basa fortemente sull’espansione degli HSA – un sistema lodato dai conservatori come alternativa “orientata al consumatore” all’assicurazione sanitaria tradizionale.
Gli HSA sono stati introdotti negli anni ’90 e adottati formalmente come tali ai sensi del Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act del 2003. Questi conti consentono alle persone con piani sanitari ad alta deducibilità di accantonare dollari al lordo delle imposte per le spese mediche. I contributi sono deducibili dalle tasse, i guadagni crescono esentasse e anche i prelievi per le spese mediche ammissibili sono esentasse.
Ciò include una vasta gamma di spese sanitarie vive, come farmaci da prescrizione e cure odontoiatriche. Entro la fine del 2022, oltre 35 milioni di americani utilizzavano gli HSA.
L’attuale proposta solleva notevoli preoccupazioni riguardo al suo potenziale impatto su vari segmenti della società:
Potenziali vantaggi per alcuni, ma non per tutti
Sebbene gli HSA si siano rivelati utili per gli individui più ricchi nelle fasce fiscali più elevate a causa dei sostanziali vantaggi fiscali, offrono poco valore ai percettori di redditi più bassi che lottano con l’accessibilità economica dell’assistenza sanitaria. Per coloro che sono già gravati dal debito medico, spesso derivante da costose cure croniche, un contributo HSA fornisce scarsa assistenza.
Inoltre, i benefici fiscali associati agli HSA hanno un impatto minore per gli individui appartenenti a fasce fiscali inferiori. Ciò significa che una parte significativa della popolazione non trarrebbe vantaggi finanziari sostanziali da questo cambiamento.
Minare le protezioni ACA e i principi di pooling dei rischi
Al di là della questione dell’accessibilità, il piano proposto riecheggia le idee del passato avanzate dal vicepresidente JD Vance durante la campagna presidenziale del 2022. La sua visione prevedeva la separazione degli individui sani e malsani in gruppi di rischio distinti con piani su misura. Le persone sane opterebbero per piani meno costosi ad alta franchigia e contribuirebbero agli HSA, mentre quelli con condizioni preesistenti si troverebbero ad affrontare una copertura completa più costosa.
Questo approccio minaccia le protezioni vitali integrate nell’ACA, in particolare per le persone con condizioni preesistenti.
Rischia di creare uno scenario in cui i premi salgono alle stelle per coloro che necessitano di assistenza completa, potenzialmente escludendoli del tutto dall’assicurazione e lasciandoli vulnerabili. Ciò potrebbe portare ad un aumento della popolazione non assicurata, ironicamente proprio quella fascia demografica che necessita maggiormente di copertura.
Inoltre, questa proposta sembra ignorare il principio fondamentale alla base dell’assicurazione sociale: la condivisione dei rischi. Si presuppone che tutti possano permettersi i costi sanitari iniziali e risparmiare per potenziali spese future.
Ciò è essenziale per gestire il rischio finanziario derivante da malattie o infortuni imprevisti. Le assicurazioni, compresi programmi come Medicare e Medicaid, e la stessa ACA, funzionano distribuendo questo rischio tra la popolazione. Gli individui sani sovvenzionano coloro che si ammalano, garantendo una rete di sicurezza per tutti.
Il quadro più ampio: accesso universale all’assistenza sanitaria
Sebbene l’ACA non abbia raggiunto l’obiettivo prefissato di ridurre drasticamente i costi sanitari – i premi continuano ad aumentare, rispecchiando le tendenze del mercato privato – ha tuttavia ampliato in modo significativo l’accesso all’assicurazione sanitaria e stabilito tutele cruciali per i consumatori. Questi includono il divieto di discriminazione basata su condizioni preesistenti, l’obbligo di copertura per i servizi essenziali, l’eliminazione dei limiti annuali e a vita sulla copertura e la possibilità per i giovani adulti di rimanere nei piani dei genitori fino all’età di 26 anni.
A differenza di molte nazioni ricche e industrializzate, gli Stati Uniti non hanno un impegno sociale profondamente radicato nei confronti dell’accesso universale all’assistenza sanitaria per i suoi cittadini. Sebbene esistano elementi di condivisione del rischio e di solidarietà all’interno di settori specifici come Medicare e Medicaid, nonché nel mercato ACA, questo spostamento verso HSA individuali potrebbe mettere a repentaglio le fragili basi costruite dall’Affordable Care Act.
Il piano repubblicano solleva questioni fondamentali sulla direzione futura della politica sanitaria negli Stati Uniti: un movimento verso una maggiore dipendenza dalla responsabilità individuale per i costi sanitari a scapito di meccanismi più ampi di condivisione del rischio sociale.
