Anda masuk ke bagian rawat jalan rumah sakit untuk pemeriksaan sederhana. Anda menemui dokter yang sama. Anda duduk di kursi yang sama. Bahkan mungkin mereka akan mengenakan jas putih yang sama jika dulunya bangunan tersebut merupakan tempat praktik mandiri.
Tapi tagihannya? Ini dua kali lebih banyak.
Mengapa? Ini tidak ada hubungannya dengan kualitas klinis. Ini tentang kode penagihan. Dan khususnya, bagaimana Medicare membayar gedung versus dokter.
Perangkap Pembayaran Dua Tingkat
Untuk memahami kenaikan harga, Anda harus melihat bagaimana Medicare membayar dokter versus rumah sakit. Mereka beroperasi pada dua sistem yang sangat berbeda yang bertabrakan ketika seorang dokter menjadi milik rumah sakit.
Tagihan dokter independen berdasarkan Daftar Biaya Dokter (PFS). Ini adalah pembayaran tunggal. Ini mencakup waktu dan keterampilan dokter. Ini juga mencakup biaya operasional kantor swasta—sewa, staf, peralatan, bola lampu. Ketika Medicare mengirimkan satu cek ke praktik swasta, itu saja.
Rumah Sakit menggunakan Sistem Pembayaran Calon Rawat Jalan (OPPPS). Sistem ini membagi tagihan.
Jika Anda menemui dokter yang bekerja untuk sistem rumah sakit, ada dua entitas terpisah yang membebankan biaya kepada Anda:
1. Dokter menagih PFS, namun dengan tarif “fasilitas” yang lebih rendah karena rumah sakit menanggung sebagian biaya overhead.
2. Rumah sakit membebankan “biaya fasilitas” sendiri berdasarkan OPPS. Ini mencakup gedung, staf perawat, utilitas, dan administrasi yang membengkak.
Medicare membayar keduanya.
Karena totalnya adalah jumlah biaya dokter ditambah biaya fasilitas rumah sakit, jumlah akhirnya hampir selalu lebih tinggi dibandingkan pembayaran tunggal yang dilakukan di kantor swasta. Pusat bedah rawat jalan biasanya berada di peringkat tengah, namun departemen rawat jalan di rumah sakit secara konsisten memenangkan persaingan dalam hal biaya tertinggi.
Nilai klinis yang diberikan identik. Pembayaran Medicare tidak.
Contoh Sakit Punggung: Perawatan Sama, Label Harga Beda
Mari kita lihat contoh konkritnya. Seorang pasien berusia 62 tahun datang dengan keluhan nyeri punggung bawah selama enam minggu. Tidak ada tanda bahaya. Tidak ada riwayat masalah serius. Tidak ada pencitraan sebelumnya.
Spesialis tulang belakang menghabiskan waktu bersama mereka. Memeriksa bagian belakang. Ulasan sejarah. Pembicaraan melalui perawatan konservatif. Meresepkan terapi fisik. Mungkin beberapa obat pereda nyeri non-opioid.
Tidak ada operasi. Tidak ada suntikan. Hanya kunjungan kantor standar.
Di klinik swasta yang berdiri sendiri, ini disebut CPT 99204 berdasarkan PFS non-fasilitas. Pembayaran rata-rata nasional kira-kira $193. Pasien membayar 20% coinurance (sekitar $39). Total biaya: ~$193.
Sekarang, ambillah dokter dan klinik yang sama persis. Katakanlah sistem rumah sakit membeli gedung tersebut. Para dokter menjadi pegawai rumah sakit. Ruang fisik tidak berubah. Ujiannya identik.
Tapi sekarang, dua tagihan dihasilkan:
* Dokter menagih CPT 99263 atau kode berbasis fasilitas serupa dengan tarif lebih rendah (kira-kira $131 ).
* Rumah sakit membebankan biaya fasilitas (sering kali menggunakan kode G0463 untuk kunjungan perawatan primer/klinik).
Pasien sekarang membayar 20% untuk keduanya.
Total pembayaran melonjak ke kisaran $250–$350.
Perawatannya tidak bertambah buruk. Keahliannya tidak berubah. Harganya naik dua kali lipat karena perubahan penunjukan kepemilikan. Dinamika ini terjadi jutaan kali dalam setahun, sehingga menimbulkan pengeluaran besar-besaran yang tidak perlu.
Pembalikan Kepemilikan Semalam
Ini bukanlah kasus hipotetis. Ini adalah taktik bisnis standar.
Pertimbangkan kelompok ortopedi independen yang memiliki gedung di sebelah kampus rumah sakit. Pada hari Senin, mereka mandiri. Seorang pasien baru datang. Kunjungan ini ditagih berdasarkan tarif kantor standar. Total pembayaran Medicare: ~$193.
Pada hari Selasa, rumah sakit menutup kesepakatan untuk mengakuisisi grup tersebut. Para ahli bedah sekarang menjadi karyawan. Gedung tersebut direklasifikasi menjadi Departemen Rawat Jalan Rumah Sakit (HOPD) berbasis penyedia.
Tidak ada perubahan dalam perawatan. Perawat yang sama. EHR yang sama. Kamar yang sama.
Tapi penagihannya bisa. Dokter mengajukan klaim di fasilitas PFS yang lebih rendah. Rumah sakit mengajukan klaim fasilitas OPPS. Pembayaran gabungan tersebut melebihi jumlah yang dibayarkan kantor sebelumnya.
Akuisisi rumah sakit sering kali didorong oleh arbitrase keuangan ini. Dengan mengubah praktik menjadi status berbasis penyedia layanan kesehatan, sistem kesehatan dapat mengenakan tarif OPPS yang jauh lebih tinggi. Hal ini menciptakan insentif buruk untuk membeli praktik swasta hanya untuk mengalihkannya ke dalam struktur penagihan rumah sakit.
Apakah Reformasi Medicare Benar-Benar Terjadi?
Kongres dan CMS mengetahui hal ini. Mereka sudah mencoba menambalnya, tetapi sistemnya macet.
Pembayaran yang netral terhadap lokasi mulai mendapat perhatian sejak Pasal 603 Undang-Undang Bipartisan tahun 2015. Undang-undang ini secara umum mensyaratkan bahwa layanan di departemen rawat jalan rumah sakit di luar kampus yang baru—yang mulai ditagih setelah tanggal 2 November 215—dibayar dengan tarif PFS yang lebih rendah, bukan tarif OPPS yang lebih tinggi.
CMS memperluas cakupan ini pada tahun 2019. Mereka menerapkan tarif netral lokasi pada kunjungan klinik di semua HOPD di luar kampus. Mereka melakukan pengurangan secara bertahap selama dua tahun untuk meredakan guncangan tersebut, dan pada akhirnya menyelaraskan pembayaran lebih dekat dengan apa yang diperoleh kantor swasta.
Namun, banyak rumah sakit besar yang menolak kebijakan ini dengan alasan bahwa klinik di pedesaan memerlukan tarif yang lebih tinggi agar tetap bisa buka. Hasilnya? Kebijakan yang terfragmentasi dimana beberapa lokasi mendapatkan tarif netral, dan lainnya masih membebankan premi rumah sakit.
Apa Selanjutnya di tahun 2026?
CMS bergerak lagi. Dalam aturan akhir OPPS Tahun Kalender 2026, mereka memperluas pembayaran netral lokasi untuk layanan pemberian obat.
Pikirkan infus kemoterapi dan suntikan lain yang disediakan di departemen luar kampus yang dikecualikan. Mulai 1 Januari 2028, layanan ini akan dibayar dengan tarif yang setara dengan PFS, bukan tarif OPPS penuh.
Matematika itu penting. CMS memperkirakan perubahan ini akan mengurangi pengeluaran OPPS sekitar $290 juta pada tahun 2026.
* Penghematan ~$220 juta untuk program Medicare.
* ~$70 juta dalam bentuk jaminan koin yang lebih murah bagi penerima manfaat.
Catatan: Hal ini berlaku untuk pemberian obat. Hal ini tidak mengubah biaya perolehan obat sebesar 340 miliar atau pembayaran untuk produk obat itu sendiri, yang masih menjadi isu terpisah.
Intinya
Perbedaan lokasi layanan tidak pernah dimaksudkan sebagai subsidi permanen untuk konsolidasi rumah sakit. Ketika seorang dokter berpindah dari kantor swasta ke klinik rumah sakit, biaya meroket tanpa alasan klinis.
Memperluas pembayaran netral lokasi ke lebih banyak layanan—terutama kunjungan evaluasi dan manajemen, pencitraan, dan prosedur kecil—dapat mengurangi insentif untuk konsolidasi murni. Ini akan menurunkan biaya Medicare. Ini akan menurunkan biaya bagi pasien. Bahkan mungkin akan menyamakan persaingan bagi penyedia independen.
Para pengambil kebijakan memberi isyarat bahwa mereka ingin melangkah lebih jauh. Beberapa bahkan menyarankan untuk menerapkan tarif netral lokasi pada HOPD di kampus, meskipun rumah sakit memperingatkan bahwa hal ini akan mengganggu akses darurat di daerah pedesaan.
Untuk saat ini, jika Anda menemui dokter spesialis, periksa dari mana tagihan tersebut berasal. Klinik independen? Anda membayar harga yang wajar. Klinik berbasis rumah sakit? Anda mungkin mensubsidi portofolio real estat.
Dan itu bukanlah cara kerja layanan kesehatan yang seharusnya.
