Los legisladores republicanos están avanzando con un plan para poner fin al actual cierre del gobierno, proponiendo una alternativa a extender subsidios mejorados bajo la Ley de Atención Médica Asequible (ACA). En lugar de enviar fondos directamente a las compañías de seguros como ocurre actualmente, su objetivo es entregar dinero a los hogares en forma de contribuciones a Cuentas de Ahorro para la Salud (HSA).
Si bien el presidente Trump enmarcó vagamente esta propuesta en 60 Minutos como una redirección del dinero de la “mala atención sanitaria” lejos de las aseguradoras y “directamente a la gente”, los detalles siguen siendo escasos. Sin embargo, senadores republicanos clave como Bill Cassidy (R-LA), Ron Johnson (R-WI) y Rick Scott (R-FL) sugieren firmemente que el plan se apoya en gran medida en la expansión de las HSA, un sistema elogiado por los conservadores como una alternativa al seguro médico tradicional “impulsada por el consumidor”.
Las HSA se introdujeron en la década de 1990 y se adoptaron formalmente como tales en virtud de la Ley de Modernización, Mejora y Mejora de Medicamentos Recetados de Medicare de 2003. Estas cuentas permiten a las personas con planes de salud con deducibles altos reservar dólares antes de impuestos para gastos médicos. Las contribuciones son deducibles de impuestos, las ganancias aumentan libres de impuestos y los retiros para costos médicos elegibles también están libres de impuestos.
Esto incluye una amplia gama de gastos de bolsillo para atención médica, como medicamentos recetados y atención dental. A finales de 2022, más de 35 millones de estadounidenses utilizaban cuentas HSA.
La propuesta actual plantea importantes preocupaciones con respecto a su impacto potencial en varios segmentos de la sociedad:
Beneficios potenciales para algunos, pero no para todos
Si bien las HSA han demostrado ser beneficiosas para las personas más ricas en tramos impositivos más altos debido a ventajas fiscales sustanciales, ofrecen poco valor a las personas de bajos ingresos que luchan con la asequibilidad de la atención médica. Para aquellos que ya están agobiados por una deuda médica que a menudo surge de una costosa atención crónica, una contribución a la HSA proporciona poca ayuda.
Además, los beneficios fiscales asociados con las HSA tienen menos impacto para las personas en tramos impositivos más bajos. Esto significa que una porción significativa de la población no experimentaría ventajas financieras sustanciales gracias a este cambio.
Socavando las protecciones de la ACA y los principios de agrupación de riesgos
Más allá de la cuestión de la accesibilidad, el plan propuesto se hace eco de ideas anteriores presentadas por el vicepresidente JD Vance durante la campaña presidencial de 2022. Su visión implicaba segregar a las personas sanas y no saludables en distintos grupos de riesgo con planes personalizados. Las personas sanas optarían por planes menos costosos con deducibles altos y contribuirían a las HSA, mientras que aquellos con condiciones preexistentes enfrentarían una cobertura integral más costosa.
Este enfoque amenaza protecciones vitales incorporadas en la ACA, particularmente para personas con condiciones preexistentes.
Se corre el riesgo de crear un escenario en el que las primas se disparen para quienes requieren atención integral, lo que podría excluirlos por completo del seguro y dejarlos vulnerables. Esto podría conducir a un aumento de la población no asegurada, que irónicamente es el grupo demográfico que más necesita cobertura.
Además, esta propuesta aparentemente ignora el principio fundamental que sustenta el seguro social: la mancomunación de riesgos. Se supone que todos pueden afrontar los costos de salud iniciales y ahorrar para posibles gastos futuros.
Esto es esencial para gestionar el riesgo financiero de enfermedades o lesiones inesperadas. Los seguros, incluidos programas como Medicare y Medicaid, y la propia ACA, funcionan distribuyendo este riesgo entre la población. Las personas sanas subsidian a quienes enferman, garantizando una red de seguridad para todos.
El panorama más amplio: acceso universal a la atención médica
Si bien la ACA no ha logrado su objetivo de reducir drásticamente los costos de atención médica (las primas continúan aumentando, reflejando las tendencias en el mercado privado), ha ampliado significativamente el acceso al seguro médico y ha establecido protecciones cruciales para el consumidor. Estas incluyen prohibir la discriminación basada en condiciones preexistentes, exigir cobertura para servicios esenciales, eliminar límites anuales y vitalicios de cobertura y permitir que los adultos jóvenes permanezcan en los planes de sus padres hasta los 26 años.
A diferencia de muchas naciones industrializadas ricas, Estados Unidos carece de un compromiso social profundamente arraigado con el acceso universal a la atención médica para sus ciudadanos. Aunque existen elementos de solidaridad y riesgo compartido dentro de sectores específicos como Medicare y Medicaid, así como en el mercado de la ACA, este cambio hacia HSA individuales podría poner en peligro la frágil base construida por la Ley de Atención Médica Asequible.
El plan republicano plantea cuestiones fundamentales sobre la dirección futura de la política sanitaria en Estados Unidos: un movimiento hacia una mayor dependencia de la responsabilidad individual por los costos de la atención sanitaria a expensas de mecanismos sociales más amplios de distribución de riesgos.
