Op 25 januari stierf een vijftigjarige vrouw in Mongbwalu, een afgelegen goudmijnstadje in de provincie Ituri in het oosten van Congo. Ze braakte bloed. Haar moeder volgde zes dagen later. De man werd ziek en werd beter.
Niemand noemde het Ebola. Toen niet. Nog geen vier maanden.
Toen de Democratische Republiek Congo op 15 mei eindelijk een uitbraak afkondigde, was de omvang al onmiskenbaar. Tot nu toe heeft het land 3.802 gevallen van het Bundibugyo ebolavirus geregistreerd. 1.707 mensen zijn omgekomen. Voeg daar nog twintig gevallen aan toe, net over de grens in Oeganda, en je komt op 3.822. Dit is nu de op een na grootste ebola-epidemie in de geschiedenis.
Maar hier is het probleem met het kopnummer. Het zijn die 3.822 infecties die de kliniek hebben bereikt. Degenen die een laboratorium bereikten.
Veel meer hebben dat nooit gedaan.
De onzichtbare uitbraak
De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) vertelde mij dit rechtstreeks: de uitbraak is “waarschijnlijk drie tot vier keer groter” dan de officiële telling. Die schatting is niet als formeel rapport gepubliceerd. Als je het vermenigvuldigt, ligt het werkelijke aantal infecties ergens tussen de 11,50 en 15.320.
Chikwe Ihekweazu, hoofd van het WHO-noodprogramma, gaf medio juli een aanwijzing. Hij zei dat 80% van de nieuwe gevallen op geen enkele contactlijst staat. Ze komen uit onbekende transmissieketens.
Die statistiek klinkt definitief. Het is eigenlijk glad.
Het verwart twee heel verschillende problemen. Ten eerste: gevallen die bij u opduiken voordat het bewakingssysteem ervan op de hoogte was. Ten tweede, gevallen waarin onderzoekers het opgaven omdat er geen bron meer te traceren was. Alleen de tweede vertelt je hoeveel infecties werkelijk verloren gaan.
Een patiënt kan maandag een compleet mysterie zijn. Vrijdag zou een epidemioloog mogelijk hun hele stamboom in kaart hebben gebracht.
Een e-mail aan mij maakte dit duidelijk. Zodra de onderzoekers hun werk hebben afgerond, is er in slechts 40-45% van de gevallen een bekende link met een andere besmette persoon. De 20-25% die rechtstreeks uit reeds bestaande contactlijsten komt, is daar een klein deel van. Er is een kloof van vijftien tot vijfentwintig procentpunten van de patiënten waar niemand naar keek en waarvan de bron uiteindelijk achterhaald kon worden.
Dan is er de resterende 55-60%. Deze mensen hebben geen identificeerbare bron.
In juli hadden 309 van de 671 gevallen die goed genoeg waren gedocumenteerd voor analyse een bekend verband. Dat is 46%. Een verhouding die sinds juni stabiel is gebleven. Dit houdt in dat voor elke zaak die we tellen, er ongeveer één andere persoon is die we missen. Misschien twee.
Het onzichtbare tellen
We kunnen een patiënt niet herleiden tot zijn of haar infector als die infector nooit door het systeem is ontdekt. Het percentage gevallen met een bekende link fungeert dus als een proxy voor hoe goed we mensen überhaupt detecteren.
Verdeel de bevestigde gevallen door dat detectiepercentage en je krijgt een schatting van de werkelijkheid.
Bij een detectiepercentage van 46% duiden 3.822 bevestigde infecties op een totaal van ongeveer 8.300 gevallen. Maar behandel dat als een ondergrens. Een hele zachte, squishy. Dat cijfer van 46% omvatte alleen de grondig gedocumenteerde gevallen. De schaarse exemplaren zijn buiten beschouwing gelaten, en het zijn juist degenen die het minst waarschijnlijk een traceerbare geschiedenis hebben.
Het andere uiteinde van het spectrum is krapper. Slechts 20% van de patiënten staat op een contactlijst voordat ze ziek worden. Iedereen die vooraf op een lijst staat, wordt vrijwel zeker meegeteld. Dus dat cijfer van 20% onderschat het detectiepercentage. Als je dat gebruikt om naar buiten te projecteren – een vijfvoudige correctie – krijg je in totaal ongeveer 19.000 infecties.
Dus waar ligt de waarheid?
Ergens tussen de 8.300 en 19.000.
De ondergrens is een aanname. De bovengrens is een structurele grens. De particuliere schatting van de WHO van een drie- tot viervoudige stijging ligt precies in het midden, misschien iets daarboven.
In het openbaar is WHO-directeur Tedros Adhanom Ghebreyesse voorzichtiger geweest. Hij waarschuwde dat de werkelijke tol “meer dan het dubbele” van het officiële aantal zou kunnen zijn. De interne cijfers van zijn team suggereren weer iets dat twee keer zo groot is. Andere modellen, zoals een evaluatie uit juni van het Europees Centrum voor ziektepreventie en -preventie (ECDC), gaan zelfs nog verder: een multiplier tussen 3,0 en 10,2.
Dat interval is nutteloos voor de planning. Het is te breed om actie op te ondernemen. Het biedt ook de mogelijkheid dat onze huidige telling daadwerkelijk correct is.
Een nowcast van de London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM) biedt een ander deel van de taart. Ze plaatsen het totale aantal infecties tussen 5,70 en 11.220 met een waarschijnlijkheid van 90%. De WHO zei dat dit eind juli consistent was met hun eigen standpunt. Sindsdien zijn ze uit elkaar gegroeid, waarschijnlijk als gevolg van modelaannames over wat er in januari is gebeurd.
Waarom het sterftecijfer zo hoog lijkt
Het opschalen van bevestigde gevallen om echte infecties te schatten werkt voor het tellen van mensen. Het werkt niet netjes voor het tellen van sterfgevallen.
Een lijk is moeilijker te verbergen dan een lichte koorts. De infecties die ons surveillancesysteem over het hoofd ziet, zijn meestal de mildere: de mensen die nooit een behandelcentrum hebben bereikt en thuis zijn gebleven.
Het werkelijke dodental ligt hoger dan 1.707. Maar het is waarschijnlijk niet drie of vier keer zo hoog.
Sterfgevallen lopen weken achter op infecties. Het LSHTM-model schat nog eens 246 tot 608 sterfgevallen onder mensen die vóór 1 augustus zijn geïnfecteerd. Zelfs als de overdracht vandaag zou stoppen – wat niet het geval zal zijn – zouden die sterfgevallen nog steeds plaatsvinden.
Bekijk het sterftecijfer van de andere kant. In juni stierf 28,8% van de bevestigde patiënten. Een maand later steeg dat aantal naar 44,1%. De WHO wijt deze piek aan “aanhoudende vertragingen bij het opsporen van gevallen, doorverwijzing, toegang tot behandeling” en het “aanhoudende overwicht van sterfgevallen onder de bevolking”.
Dit is een bewakingsartefact. Het systeem vindt alleen de ziekere patiënten. Of degenen die thuis overlijden en pas ontdekt worden tijdens autopsie of begrafenisrituelen. Als de mensen die overleven en herstellen nooit in de gegevens verschijnen, ziet het sterftecijfer van de resterende cohort er catastrofaal uit. Het is niet de ziekte die sneller werkt. Het is de cameralens die vuil is.
Het traject is belangrijker dan het aantal
Elke schatting hier is een gevolgtrekking. Een geest opgebouwd uit de schaduwen van het bewakingssysteem. Een echt serologisch onderzoek – waarbij bloedmonsters worden getest uit gemeenschappen in 49 gezondheidszones – zou deze gissingen vervangen door harde gegevens.
Dat zal niet gebeuren. Niet bij een actieve noodsituatie. Niet met gewapende groepen die gezondheidsfaciliteiten aanvallen en responsoperaties belemmeren. Niet waar onveiligheid een dagelijkse bedreiging is.
We worden gedwongen beslissingen te nemen op basis van trajecten.
Het reproductiegetal (R), oftewel het gemiddelde aantal mensen dat elke zieke besmet, ligt momenteel rond de 1,1. De onzekerheid varieert zowel boven als onder.
Dat is een verbetering ten opzichte van de oorspronkelijke R van 2 naar 3. Maar 1,1 betekent nog steeds groei.
Voel je niet op je gemak. Een epidemie van 0,95 krimpt ongelooflijk langzaam. Het kan nog een jaar aanhouden. Om deze uitbraak binnen enkele maanden – in plaats van jaren – te beëindigen, moet dat aantal worden teruggebracht tot 0,5. Dat betekent dat de transmissie met de helft moet worden teruggebracht ten opzichte van de huidige niveaus. In de 33 gezondheidszones in Ituri en daarbuiten, waar het nog steeds actief is.
Het risico in Congo blijft “zeer hoog”. Dit is niet langer alleen maar een plattelandscrisis. Het grootste cluster bevindt zich in Bunia, de provinciehoofdstad, met 880 gevallen. Het virus beweegt zich door gebieden die worden gecontroleerd door gewapende groepen en vol ontheemde bevolkingsgroepen.
151 gezondheidswerkers zijn al besmet.
Wij hebben deze film al eerder gezien. De West-Afrikaanse uitbraak van 2014 begon in plattelandsdorpen. Het ontplofte pas toen het de hoofdsteden bereikte. Het eindigde met 28.620 gevallen en 11.967 sterfgevallen. Niets in het traject van vandaag sluit die uitkomst uit.
De officiële cijfers zijn een schaduw. Een spook van de echte crisis. We kunnen niet uitgaan en tellen wat er niet is. We moeten dus een reactie bedenken voor de geest, wetende dat het monster erachter veel, veel groter is.
