Republikeinse wetgevers gaan verder met een plan om een einde te maken aan de aanhoudende overheidsshutdown en stellen een alternatief voor voor het verlengen van verhoogde subsidies onder de Affordable Care Act (ACA). In plaats van geld rechtstreeks naar verzekeringsmaatschappijen te sturen, zoals momenteel gebeurt, streven ze ernaar geld aan huishoudens te leveren in de vorm van bijdragen aan Health Savings Accounts (HSA’s).
Terwijl president Trump dit voorstel in 60 Minutes vaag formuleerde als het wegleiden van geld uit de “slechte gezondheidszorg” weg van de verzekeraars en “rechtstreeks naar de mensen”, blijven de details schaars. Belangrijke Republikeinse senatoren zoals Bill Cassidy (R-LA), Ron Johnson (R-WI) en Rick Scott (R-FL) suggereren echter sterk dat het plan zwaar leunt op het uitbreiden van HSA’s – een systeem dat door conservatieven wordt geprezen als een ‘consumentengedreven’ alternatief voor de traditionele ziektekostenverzekering.
HSA’s werden in de jaren negentig geïntroduceerd en als zodanig formeel aangenomen onder de Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act van 2003. Met deze rekeningen kunnen personen met een hoog aftrekbare gezondheidsregeling dollars vóór belastingen opzij zetten voor medische kosten. Bijdragen zijn fiscaal aftrekbaar, inkomsten groeien belastingvrij en opnames voor in aanmerking komende medische kosten zijn ook belastingvrij.
Dit omvat een breed scala aan eigen gezondheidszorgkosten, zoals geneesmiddelen op recept en tandheelkundige zorg. Eind 2022 maakten meer dan 35 miljoen Amerikanen gebruik van HSA’s.
Het huidige voorstel geeft aanleiding tot grote zorgen over de potentiële impact ervan op verschillende segmenten van de samenleving:
Potentiële voordelen voor sommigen, maar niet voor iedereen
Hoewel HSA’s dankzij aanzienlijke belastingvoordelen gunstig zijn gebleken voor rijkere personen in hogere belastingschijven, bieden ze weinig waarde voor mensen met lagere inkomens die moeite hebben met de betaalbaarheid van de gezondheidszorg. Voor degenen die al gebukt gaan onder medische schulden die vaak voortkomen uit dure chronische zorg, biedt een HSA-bijdrage nauwelijks hulp.
Bovendien hebben de belastingvoordelen die aan HSA’s zijn verbonden minder impact voor personen in lagere belastingschijven. Dit betekent dat een aanzienlijk deel van de bevolking geen substantiële financiële voordelen zou ondervinden van deze verschuiving.
Ondermijning van de ACA-bescherming en de principes van risicopooling
Afgezien van de kwestie van toegankelijkheid weerspiegelt het voorgestelde plan ideeën uit het verleden die vicepresident JD Vance tijdens de presidentiële campagne van 2022 naar voren hebben gebracht. Zijn visie omvatte het scheiden van gezonde en ongezonde individuen in verschillende risicopools met op maat gemaakte plannen. Gezonde mensen zouden kiezen voor goedkopere plannen met een hoog eigen risico en bijdragen aan HSA’s, terwijl mensen met reeds bestaande aandoeningen te maken zouden krijgen met een duurdere uitgebreide dekking.
Deze aanpak vormt een bedreiging voor de vitale bescherming die is ingebed in de ACA, vooral voor personen met reeds bestaande aandoeningen.
Het risico bestaat dat er een scenario ontstaat waarin de premies omhoogschieten voor degenen die uitgebreide zorg nodig hebben, waardoor ze mogelijk helemaal uit de verzekering worden gehaald en ze kwetsbaar worden. Dit zou kunnen leiden tot een toename van de onverzekerde bevolking – ironisch genoeg juist de demografische groep die dekking het meest nodig heeft.
Bovendien negeert dit voorstel schijnbaar het fundamentele beginsel dat ten grondslag ligt aan de sociale verzekering: risicopooling. Het gaat ervan uit dat iedereen de ziektekosten vooraf kan betalen en kan sparen voor mogelijke toekomstige uitgaven.
Dit is essentieel voor het beheersen van financiële risico’s als gevolg van onverwachte ziekten of verwondingen. Verzekeringen, waaronder programma’s als Medicare en Medicaid, en de ACA zelf, werken door dit risico over de bevolking te verspreiden. Gezonde individuen subsidiëren degenen die ziek worden, waardoor iedereen een vangnet heeft.
Het grotere geheel: universele toegang tot gezondheidszorg
Hoewel de ACA het beoogde doel van het dramatisch verlagen van de zorgkosten niet heeft bereikt – de premies blijven stijgen, wat de trends op de particuliere markt weerspiegelt – heeft zij de toegang tot ziektekostenverzekeringen aanzienlijk uitgebreid en cruciale consumentenbescherming ingesteld. Deze omvatten onder meer het verbieden van discriminatie op basis van reeds bestaande aandoeningen, het verplicht stellen van dekking voor essentiële diensten, het afschaffen van jaarlijkse en levenslange dekkingslimieten, en het toestaan dat jonge volwassenen tot hun 26e op de abonnementen van hun ouders blijven.
In tegenstelling tot veel rijke geïndustrialiseerde landen ontbreekt het de Verenigde Staten aan een diepgewortelde maatschappelijke betrokkenheid bij universele toegang tot gezondheidszorg voor hun burgers. Hoewel er elementen van risicodeling en solidariteit bestaan binnen specifieke sectoren zoals Medicare en Medicaid, maar ook binnen de ACA-markt, zou deze verschuiving naar individuele HSA’s de fragiele basis die door de Affordable Care Act is opgebouwd in gevaar kunnen brengen.
Het Republikeinse plan roept fundamentele vragen op over de toekomstige richting van het gezondheidszorgbeleid in de VS – een stap in de richting van een grotere afhankelijkheid van de individuele verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorgkosten ten koste van bredere mechanismen voor maatschappelijke risicodeling.
