Les législateurs républicains avancent avec un plan visant à mettre fin à la fermeture actuelle du gouvernement, proposant une alternative à l’extension des subventions améliorées dans le cadre de l’Affordable Care Act (ACA). Au lieu d’envoyer des fonds directement aux compagnies d’assurance comme c’est le cas actuellement, elles visent à fournir de l’argent aux ménages sous la forme de contributions aux comptes d’épargne santé (HSA).
Alors que le président Trump a vaguement formulé cette proposition dans 60 Minutes comme redirigeant l’argent des « mauvais soins de santé » des assureurs vers « directement les gens », les détails restent rares. Cependant, des sénateurs républicains clés comme Bill Cassidy (R-LA), Ron Johnson (R-WI) et Rick Scott (R-FL) suggèrent fortement que le plan s’appuie fortement sur l’expansion des HSA – un système salué par les conservateurs comme une alternative « axée sur le consommateur » à l’assurance maladie traditionnelle.
Les HSA ont été introduits dans les années 1990 et officiellement adoptés en tant que tels en vertu de la loi Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act de 2003. Ces comptes permettent aux personnes bénéficiant de régimes de santé à franchise élevée de mettre de côté des dollars avant impôts pour leurs dépenses médicales. Les cotisations sont déductibles d’impôt, les revenus augmentent en franchise d’impôt et les retraits pour frais médicaux éligibles sont également exonérés d’impôt.
Cela comprend un large éventail de dépenses de santé directes, telles que les médicaments sur ordonnance et les soins dentaires. Fin 2022, plus de 35 millions d’Américains utilisaient les HSA.
La proposition actuelle soulève d’importantes inquiétudes quant à son impact potentiel sur divers segments de la société :
Avantages potentiels pour certains, mais pas pour tous
Bien que les HSA se soient révélés bénéfiques pour les personnes les plus riches situées dans des tranches d’imposition plus élevées en raison d’avantages fiscaux substantiels, elles offrent peu de valeur aux salariés à faible revenu qui ont du mal à accéder aux soins de santé. Pour ceux qui sont déjà accablés par des dettes médicales résultant souvent de soins chroniques coûteux, une contribution HSA n’apporte que peu d’aide.
De plus, les avantages fiscaux associés aux HSA ont moins d’impact pour les personnes appartenant à des tranches d’imposition inférieures. Cela signifie qu’une partie importante de la population ne bénéficierait pas d’avantages financiers substantiels grâce à ce changement.
Saper les protections de l’ACA et les principes de mutualisation des risques
Au-delà de la question de l’accessibilité, le plan proposé fait écho aux idées avancées par le vice-président JD Vance lors de la campagne présidentielle de 2022. Sa vision impliquait de séparer les individus en bonne santé et en mauvaise santé dans des groupes de risques distincts avec des plans sur mesure. Les personnes en bonne santé opteraient pour des régimes à franchise élevée moins chers et cotiseraient aux HSA, tandis que celles souffrant de maladies préexistantes bénéficieraient d’une couverture complète plus coûteuse.
Cette approche menace les protections vitales intégrées dans l’ACA, en particulier pour les personnes souffrant de maladies préexistantes.
Cela risque de créer un scénario dans lequel les primes montent en flèche pour ceux qui ont besoin de soins complets, ce qui pourrait les priver complètement de l’assurance et les rendre vulnérables. Cela pourrait entraîner une augmentation de la population non assurée – ironiquement, celle-là même qui a le plus besoin d’une couverture.
De plus, cette proposition semble méconnaître le principe fondamental qui sous-tend l’assurance sociale : la mutualisation des risques. Cela suppose que tout le monde peut se permettre des dépenses de santé initiales et économiser pour d’éventuelles dépenses futures.
Ceci est essentiel pour gérer le risque financier lié à des maladies ou des blessures inattendues. L’assurance, y compris des programmes comme Medicare et Medicaid, et l’ACA elle-même, fonctionnent en répartissant ce risque au sein de la population. Les individus en bonne santé subventionnent ceux qui tombent malades, garantissant ainsi un filet de sécurité à tous.
Vue d’ensemble : accès universel aux soins de santé
Bien que l’ACA n’ait pas atteint son objectif de réduire considérablement les coûts des soins de santé (les primes continuent d’augmenter, reflétant les tendances du marché privé), elle a considérablement élargi l’accès à l’assurance maladie et mis en place des protections cruciales pour les consommateurs. Il s’agit notamment d’interdire la discrimination fondée sur des conditions préexistantes, de rendre obligatoire la couverture des services essentiels, d’éliminer les plafonds annuels et à vie de la couverture et de permettre aux jeunes adultes de rester dans les régimes de leurs parents jusqu’à l’âge de 26 ans.
Contrairement à de nombreux pays industrialisés riches, les États-Unis ne disposent pas d’un engagement sociétal profondément enraciné en faveur d’un accès universel aux soins de santé pour leurs citoyens. Bien que des éléments de partage des risques et de solidarité existent au sein de secteurs spécifiques comme Medicare et Medicaid, ainsi que sur le marché de l’ACA, cette évolution vers les HSA individuelles pourrait mettre en péril les fondations fragiles construites par l’Affordable Care Act.
Le projet républicain soulève des questions fondamentales sur l’orientation future de la politique de santé aux États-Unis – une évolution vers une plus grande dépendance à la responsabilité individuelle des coûts de santé au détriment de mécanismes sociétaux plus larges de partage des risques.
