Am 25. Januar starb eine fünfzigjährige Frau in Mongbwalu, einer abgelegenen Goldgräberstadt in der Provinz Ituri im Osten des Kongo. Sie erbrach Blut. Sechs Tage später folgte ihre Mutter. Der Mann wurde krank und es ging ihm besser.
Niemand nannte es Ebola. Dann nicht. Erst in vier Monaten.
Als die Demokratische Republik Kongo am 15. Mai schließlich den Ausbruch erklärte, war das Ausmaß bereits unbestreitbar. Bis heute hat das Land 3.802 Fälle des Bundibugyo-Ebolavirus registriert. 1.707 Menschen sind gestorben. Rechnet man 20 weitere Fälle gleich hinter der Grenze in Uganda hinzu, kommt man auf 3.822. Dies ist mittlerweile die zweitgrößte Ebola-Epidemie in der Geschichte.
Aber hier liegt das Problem mit der Schlagzeilennummer. Diese 3.822 Infektionen haben es in eine Klinik geschafft. Diejenigen, die ein Labor erreichten.
Weitaus mehr haben es nie getan.
Der unsichtbare Ausbruch
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) teilte mir dies direkt mit: Der Ausbruch sei „wahrscheinlich drei- bis viermal größer“ als die offizielle Zahl. Diese Schätzung wurde nicht als offizieller Bericht veröffentlicht. Wenn man das multipliziert, liegt die tatsächliche Zahl der Infektionen irgendwo zwischen 11,50 und 15.320.
Chikwe Ihekweazu, Leiter des Notfallprogramms der WHO, gab Mitte Juli einen Hinweis. Er sagte, 80 % der neuen Fälle stünden auf keiner Kontaktliste. Sie stammen aus unbekannten Übertragungsketten.
Diese Statistik klingt definitiv. Es ist tatsächlich rutschig.
Es vermischt zwei sehr unterschiedliche Probleme. Erstens Fälle, die vor Ihrer Haustür auftauchen, bevor das Überwachungssystem davon wusste. Zweitens gab es Fälle, in denen die Ermittler aufgaben, weil es keine Quelle gab, die sie zurückverfolgen konnten. Erst die zweite sagt Ihnen, wie viele Infektionen wirklich ins Leere gehen.
Ein Patient könnte am Montag ein völliges Rätsel sein. Bis Freitag könnte ein Epidemiologe ihren gesamten Stammbaum kartiert haben.
Eine E-Mail an mich hat das geklärt. Sobald die Ermittler ihre Arbeit abgeschlossen haben, besteht nur in 40–45 % der Fälle ein bekannter Zusammenhang mit einer anderen infizierten Person. Die 20–25 %, die direkt aus bereits bestehenden Kontaktlisten stammen, sind nur ein kleiner Teil davon. Es besteht eine Lücke von fünfzehn bis fünfundzwanzig Prozentpunkten bei den Patienten, die niemand beobachtet hat und deren Quelle schließlich herausgefunden werden konnte.
Dann sind da noch die restlichen 55-60 %. Diese Personen haben keine identifizierbare Quelle.
Im Juli hatten 309 der 671 Fälle, die für eine Analyse gut genug dokumentiert waren, einen bekannten Zusammenhang. Das sind 46 %. Ein Verhältnis, das seit Juni stabil ist. Das bedeutet, dass es für jeden Fall, den wir zählen, etwa eine weitere Person gibt, die uns fehlt. Vielleicht zwei.
Das Unsichtbare zählen
Wir können einen Patienten nicht zu seinem Infizierer zurückverfolgen, wenn dieser Infizierer nie vom System erkannt wurde. Der Prozentsatz der Fälle mit einem bekannten Zusammenhang dient also als Indikator dafür, wie gut wir Personen überhaupt erkennen.
Teilen Sie die bestätigten Fälle durch diese Erkennungsrate, und Sie erhalten eine Schätzung der Realität.
Bei einer Erkennungsrate von 46 % deuten 3.822 bestätigte Infektionen auf eine Gesamtzahl von etwa 8.300 Fällen hin. Aber betrachten Sie das als Untergrenze. Ein sehr weiches, matschiges. In dieser Zahl von 46 % waren nur die sorgfältig dokumentierten Fälle enthalten. Die spärlichen Exemplare wurden weggelassen, und gerade bei ihnen ist die Wahrscheinlichkeit am geringsten, dass sie eine nachvollziehbare Geschichte haben.
Am anderen Ende des Spektrums ist es enger. Nur 20 % der Patienten stehen bevor sie krank werden auf einer Kontaktliste. Jeder, der vorher auf einer Liste steht, wird mit ziemlicher Sicherheit gezählt. Diese Zahl von 20 % unterschätzt also die Erkennungsrate. Wenn man das nach außen projiziert – eine fünffache Korrektur –, kommt man auf insgesamt etwa 19.000 Infektionen.
Wo liegt also die Wahrheit?
Irgendwo zwischen 8.300 und 19.000.
Die Untergrenze ist eine Annahme. Die Obergrenze ist eine strukturelle Grenze. Die private Schätzung der WHO, die einen Anstieg um das Drei- bis Vierfache vorsieht, liegt genau in der Mitte, vielleicht etwas darüber.
In der Öffentlichkeit äußerte sich WHO-Generaldirektor Tedros Adhanom Ghebreyesse vorsichtiger. Er warnte, dass die tatsächliche Zahl „mehr als doppelt so hoch“ sein könnte wie die offizielle Zahl. Die internen Zahlen seines Teams lassen wiederum auf etwas das Doppelte schließen. Andere Modelle, wie eine Juni-Überprüfung des Europäischen Zentrums für die Prävention und Prävention von Krankheiten (ECDC), gehen noch weiter: ein Multiplikator zwischen 3,0 und 10,2.
Dieses Intervall ist für die Planung nutzlos. Es ist zu weit gefasst, um darauf zu reagieren. Es lässt auch die Möglichkeit zu, dass unsere aktuelle Zählung tatsächlich korrekt ist.
Ein Nowcast der London School of Hygiene & Tropical Medicine (LSHTM) bietet ein anderes Stück vom Kuchen. Sie schätzen die Gesamtzahl der Infektionen mit einer Wahrscheinlichkeit von 90 % auf 5,70 bis 11.220. Die WHO sagte Ende Juli, dass dies mit ihrer eigenen Ansicht übereinstimme. Seitdem sind sie auseinandergedriftet, wahrscheinlich aufgrund von Modellannahmen über die Ereignisse im Januar.
Warum die Sterblichkeitsrate so hoch erscheint
Die Hochskalierung bestätigter Fälle zur Schätzung echter Infektionen funktioniert bei der Personenzählung. Es funktioniert nicht sauber, wenn es darum geht, Todesfälle zu zählen.
Eine Leiche ist schwerer zu verbergen als ein leichtes Fieber. Die Infektionen, die unser Überwachungssystem übersieht, sind in der Regel die milderen – die Menschen, die es nie in ein Behandlungszentrum geschafft haben und zu Hause geblieben sind.
Die tatsächliche Zahl der Todesopfer liegt bei mehr als 1.707. Aber es ist wahrscheinlich nicht drei- oder viermal höher.
Die Todesfälle hinken den Infektionen um Wochen hinterher. Das LSHTM-Modell geht von 246 bis 608 zusätzlichen Todesfällen bei Menschen aus, die vor dem 1. August infiziert wurden. Selbst wenn die Übertragung heute gestoppt würde – was nicht der Fall sein wird – würden diese Todesfälle immer noch auftreten.
Betrachten Sie die Sterblichkeitsrate von der anderen Seite. Im Juni starben 28,8 % der bestätigten Patienten. Einen Monat später stieg diese Zahl auf 44,1 %. Die WHO macht für diesen Anstieg „anhaltende Verzögerungen bei der Fallerkennung, der Überweisung, dem Zugang zur Behandlung“ und der „anhaltend vorherrschenden Zahl von Todesfällen in der Bevölkerung“ verantwortlich.
Das ist ein Überwachungsartefakt. Das System findet nur die erkrankten Patienten. Oder diejenigen, die zu Hause sterben und erst bei der Autopsie oder bei Bestattungsriten entdeckt werden. Wenn die Menschen, die überleben und sich erholen, nie in den Daten auftauchen, sieht die Sterblichkeitsrate der verbleibenden Kohorte katastrophal aus. Es liegt nicht daran, dass die Krankheit schneller wirkt. Es liegt daran, dass die Kameralinse verschmutzt ist.
Die Flugbahn ist wichtiger als die Zahl
Jede Schätzung hier ist eine Schlussfolgerung. Ein Geist, der aus den Schatten des Überwachungssystems entstanden ist. Eine echte serologische Untersuchung – die Untersuchung von Blutproben aus Gemeinden in 49 Gesundheitszonen – würde diese Vermutungen durch harte Daten ersetzen.
Das wird nicht passieren. Nicht bei einem aktiven Notfall. Nicht, wenn bewaffnete Gruppen Gesundheitseinrichtungen angreifen und Hilfseinsätze behindern. Nicht dort, wo Unsicherheit eine tägliche Bedrohung darstellt.
Wir sind gezwungen, Entscheidungen auf der Grundlage von Flugbahnen zu treffen.
Die Reproduktionszahl (R), also die durchschnittliche Anzahl an Menschen, die jeder Erkrankte ansteckt, liegt derzeit bei etwa 1,1. Die Unsicherheit reicht sowohl nach oben als auch nach unten.
Das ist eine Verbesserung gegenüber dem ursprünglichen R von 2 auf 3. Aber 1,1 bedeutet immer noch Wachstum.
Machen Sie es sich nicht bequem. Eine Epidemie bei 0,95 schrumpft unglaublich langsam. Es könnte ein Jahr dauern. Um diesen Ausbruch in Monaten statt in Jahren zu beenden, muss diese Zahl auf 0,5 gesenkt werden. Das bedeutet, dass die Übertragung gegenüber dem derzeitigen Niveau um die Hälfte reduziert wird. In den 33 Gesundheitszonen in Ituri und darüber hinaus, wo es noch aktiv ist.
Das Risiko im Kongo bleibe „sehr hoch“. Dies ist nicht mehr nur eine ländliche Krise. Die größte Häufung findet sich mit 880 Fällen in Bunia, der Provinzhauptstadt. Das Virus breitet sich durch Gebiete aus, die von bewaffneten Gruppen kontrolliert werden und in denen es viele Vertriebene gibt.
151 Gesundheitspersonal sind bereits infiziert.
Wir haben diesen Film schon einmal gesehen. Der westafrikanische Ausbruch im Jahr 2014 begann in ländlichen Dörfern. Es explodierte erst, als es die Hauptstädte erreichte. Es endete mit 28.620 Fällen und 11.967 Todesfällen. Nichts in der heutigen Entwicklung schließt dieses Ergebnis aus.
Die offiziellen Zahlen sind ein Schatten. Ein Phantom der echten Krise. Wir können nicht rausgehen und zählen, was nicht da ist. Wir müssen also eine Antwort auf den Geist entwickeln, denn wir wissen, dass das Monster dahinter viel, viel größer ist.
