Udajesz się na oddział ambulatoryjny szpitala na rutynową kontrolę. Widzisz tego samego lekarza. Usiądź na tym samym krześle. Mógłby nawet mieć na sobie ten sam biały fartuch, gdyby budynek należał kiedyś do niezależnej prywatnej praktyki.
Ale wynik? Jest dwa razy wyższy.
Dlaczego? Tu nie chodzi o jakość opieki medycznej. Wszystko zależy od kodów rozliczeniowych, a w szczególności od tego, w jaki sposób Medicare płaci za usługi budowlane oddzielnie od usług lekarskich.
Dwustopniowa pułapka płatnicza
Aby zrozumieć rosnące ceny, należy przyjrzeć się temu, w jaki sposób Medicare płaci oddzielnie lekarzom i szpitalom. Działają na dwóch zupełnie różnych systemach, które zaczynają ze sobą kolidować, gdy lekarz trafia pod parasol szpitala.
Niezależni lekarze korzystają z Tablicy opłat lekarskich (PFS). Jest to płatność jednorazowa. Obejmuje czas i kwalifikacje lekarza, a także ogólne koszty utrzymania prywatnego gabinetu: czynsz, personel, sprzęt, żarówki. Kiedy Medicare wysyła jeden czek do prywatnej praktyki, to wszystko.
Szpitale korzystają z Systemu płatności ambulatoryjnych (OPPS). System ten dzieli rachunek na części.
Jeżeli spotykasz się z lekarzem pracującym w ramach sieci szpitali, płacisz za usługi dwóch odrębnych podmiotów:
1. Lekarz wystawia rachunek za PFS, ale według obniżonej stawki, ponieważ szpital pokrywa część kosztów ogólnych.
2. Szpital samodzielnie pobiera opłatę za placówkę w ramach OPPS. Obejmuje to utrzymanie budynku, opiekę pielęgniarską, media i biurokrację.
Medicare płaci obie kwoty.
Ponieważ ostateczna kwota jest równa honorarium lekarza plus rachunek za placówkę szpitalną, ostateczna kwota jest prawie zawsze wyższa niż jednorazowa opłata w gabinecie prywatnym. Ambulatoryjne ośrodki chirurgiczne plasują się zazwyczaj gdzieś pośrodku, ale szpitalne oddziały ambulatoryjne niezmiennie wygrywają konkurencję pod względem najwyższych kosztów.
Wartość kliniczna opieki jest taka sama. Ale płatności Medicare są różne.
Przykład z bólem pleców: ta sama pomoc, inna cena
Spójrzmy na konkretny przykład. 62-letni pacjent zgłosił się z bólem krzyża trwającym sześć tygodni. Nie ma żadnych niepokojących objawów („czerwonych flag”). Brak historii poważnych chorób. Nie było wcześniejszych zdjęć.
Neurolog (specjalista od kręgosłupa) spędza czas z pacjentem. Bada jego plecy. Studiowanie historii medycyny. Omówiono zachowawcze metody leczenia. Zaleca fizjoterapię. Ewentualnie dostępne bez recepty nieopioidowe leki przeciwbólowe.
Nie będzie żadnej operacji. Zastrzyków nie będzie. Wystarczy standardowa wizyta w biurze.
W prywatnej, niezależnej klinice dokument ten zostanie wydany z kodem CPT 99204 zgodnie ze stawką PFS poza placówką. Średnia krajowa płaca wynosi około 193 USD. Pacjent płaci 20% współubezpieczenia (około 39 USD). Całkowity koszt: około 193 dolarów.
Weźmy teraz tego samego lekarza i tę samą klinikę. Załóżmy, że system szpitalny kupuje budynek. Lekarze stają się pracownikami szpitala. Przestrzeń fizyczna nie uległa zmianie. Kontrola jest identyczna.
Ale teraz generowane są dwie faktury:
Lekarz wystawi rachunek za kod CPT 99263 lub podobny kod placówki, ale według obniżonej stawki (około 131 USD ).
Rachunki szpitalne według placówki (często kod G0463 w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej/wizyt klinicznych).
Pacjent płaci teraz 20% od obu kwot.
Całkowita kwota płatności wynosi 250–350 USD.
Czy pomoc uległa pogorszeniu? Nie. Czy Twoje kwalifikacje uległy zmianie? Nie. Cena po prostu wzrosła dwukrotnie w związku ze zmianą statusu nieruchomości. Sytuacja ta powtarza się miliony razy w roku, tworząc kolosalne i zupełnie niepotrzebne koszty.
Natychmiastowa zmiana statusu własności
To nie jest jakiś hipotetyczny przypadek szczególny. To standardowa taktyka biznesowa.
Wyobraźmy sobie niezależną grupę ortopedyczną posiadającą własny budynek sąsiadujący z kampusem szpitalnym. W poniedziałek są niezależni. Przychodzi nowy pacjent. Wizyta płatna jest według standardowej stawki gabinetowej. Całkowita płatność Medicare: około 193 dolarów.
We wtorek szpital finalizuje przejęcie grupy. Chirurdzy są teraz pracownikami. Budynek zostaje przeklasyfikowany na szpitalny oddział ambulatoryjny (HOPD) oparty na świadczeniodawcach.
W samej pomocy nic się nie zmienia. Te same pielęgniarki. Ta sama elektroniczna dokumentacja medyczna. Te same biura.
Ale rozliczenia się zmieniają. Lekarz składa wniosek o obniżoną stawkę PFS placówki. Szpital składa wniosek OPPS o korzystanie z obiektu. Całkowita kwota płatności przekracza kwotę dotychczas zapłaconą za biuro.
Zakupy szpitali często wynikają z tego rodzaju schematu arbitrażu finansowego. Przekształcając praktyki prywatne w status usługodawcy, systemy medyczne mogą naliczać znacznie wyższe stawki OPPS. Stwarza to zniekształconą zachętę do kupowania prywatnych praktyk po prostu w celu przeniesienia ich do struktury rozliczeniowej szpitala.
Czy reforma Medicare naprawdę ma miejsce?
Kongres i Centra Usług Medicare i Medicaid (CMS) o tym wiedzą. Próbowali to naprawić, ale system jest bezczynny.
Zasada „płatności neutralnej pod względem lokalizacji” została opracowana w Art. 603 Ustawy Międzypartyjnej z 2015 r.. Prawo to zasadniczo wymagało, aby za usługi świadczone na nowych oddziałach ambulatoryjnych szpitali zlokalizowanych poza kampusem (które zaczęły naliczać opłaty po 2 listopada 2015 r.) płaciło się według niższej stawki PFS, a nie wyższej OPPS.
W 2019 roku CMS rozszerzył tę zasadę. Zastosowali stawki neutralne dla miejsca wizyty w klinice na wszystkich oddziałach ambulatoryjnych szpitali poza kampusem (HOPD). Aby złagodzić szok, obniżki rozłożono na dwa lata, ostatecznie uzgodniono płatności zbliżone do kwot otrzymywanych przez prywatne biura.
Jednak wiele dużych szpitali sprzeciwiło się temu, argumentując, że wiejskie kliniki potrzebują wyższych stawek, aby przetrwać. Rezultatem jest fragmentaryczna polityka, w ramach której niektóre placówki otrzymują neutralne stawki, podczas gdy inne w dalszym ciągu pobierają dodatkową opłatę szpitalną.
Co nas czeka w 2026 roku?
CMS znów się porusza. W ostatecznej zasadzie OPPS na rok kalendarzowy 2026 rozszerzają płatności neutralne dla miejsca na usługi podawania leków.
Dotyczy to infuzji chemioterapii i innych zastrzyków wykonywanych w wyłączonych placówkach ambulatoryjnych poza kampusem. Od 1 stycznia 2028 r. opłaty za te usługi będą płacone według stawki odpowiadającej PFS, a nie pełnej stawki OPPS.
Matematyka jest znacząca. CMS szacuje, że zmiana ta zmniejszy wydatki OPPS o około 290 milionów dolarów w 2026 roku.
*Oszczędności na Medicare wyniosłyby około 220 milionów dolarów.
* Redukcja wpłat własnych beneficjentów (koasekuracja) wyniesie około 70 milionów dolarów**.
Uwaga: dotyczy to szczególnie podawania leku. Nie zmienia to kosztów zakupu leków w ramach programu 340B ani płatności za sam produkt leczniczy, które pozostają odrębnymi kwestiami.
Podsumowanie
Różnice w zakresie świadczenia usług nigdy nie miały na celu trwałego wspierania konsolidacji szpitali. Kiedy lekarz przenosi się z prywatnego gabinetu do kliniki szpitalnej, koszty gwałtownie rosną bez powodu klinicznego.
Rozszerzenie płatności neutralnych na miejsce na większą liczbę usług – zwłaszcza wizyt oceniających i kontrolnych, badań obrazowych i drobnych zabiegów chirurgicznych – mogłoby zmniejszyć zachętę do czystej konsolidacji. Obniżyłoby to koszty Medicare. Zmniejszyłoby to koszty dla pacjentów. Mogłoby to nawet wyrównać szanse niezależnych dostawców.
Ustawodawcy sygnalizują, że chcą pójść dalej. Niektórzy proponowali nawet zastosowanie neutralnych stawek w przypadku ambulatoryjnych oddziałów szpitalnych (HOPD) znajdujących się na terenie kampusu, choć szpitale ostrzegają, że pogorszyłoby to dostęp do opieki w nagłych przypadkach na obszarach wiejskich.
Na razie, jeśli udasz się do specjalisty, sprawdź, skąd bierze się rachunek. Niezależna klinika? Płacisz uczciwą stawkę. Klinika szpitalna? Być może dofinansowujesz portfel nieruchomości.
A nie tak powinna działać służba zdrowia.
