Republikanische Gesetzgeber treiben einen Plan zur Beendigung des anhaltenden Regierungsstillstands voran und schlagen eine Alternative zur Ausweitung erhöhter Subventionen im Rahmen des Affordable Care Act (ACA) vor. Anstatt Gelder direkt an Versicherungsgesellschaften zu überweisen, wie es derzeit der Fall ist, zielen sie darauf ab, den Haushalten Geld in Form von Beiträgen zu Gesundheitssparkonten (Health Savings Accounts, HSAs) zukommen zu lassen.
Während Präsident Trump diesen Vorschlag in 60 Minutes vage so formulierte, dass Geld aus „schlechter Gesundheitsversorgung“ von den Versicherern weg und „direkt zu den Menschen“ umgeleitet werden solle, gibt es noch kaum Einzelheiten dazu. Wichtige republikanische Senatoren wie Bill Cassidy (R-LA), Ron Johnson (R-WI) und Rick Scott (R-FL) schlagen jedoch nachdrücklich vor, dass der Plan stark auf die Ausweitung von HSAs setzt – ein System, das von Konservativen als „verbraucherorientierte“ Alternative zur traditionellen Krankenversicherung gelobt wird.
HSAs wurden in den 1990er Jahren eingeführt und im Rahmen des Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act von 2003 offiziell als solche übernommen. Diese Konten ermöglichen es Personen mit Krankenversicherungsplänen mit hohem Selbstbehalt, Dollar vor Steuern für medizinische Ausgaben beiseite zu legen. Beiträge sind steuerlich absetzbar, Einkünfte wachsen steuerfrei und Auszahlungen für erstattungsfähige medizinische Kosten sind ebenfalls steuerfrei.
Dazu gehören eine Vielzahl von Selbstbeteiligungen im Gesundheitswesen wie verschreibungspflichtige Medikamente und Zahnbehandlungen. Bis Ende 2022 nutzten über 35 Millionen Amerikaner HSAs.
Der aktuelle Vorschlag wirft erhebliche Bedenken hinsichtlich seiner möglichen Auswirkungen auf verschiedene Teile der Gesellschaft auf:
Mögliche Vorteile für einige, aber nicht alle
Während sich HSAs aufgrund erheblicher Steuervorteile für wohlhabendere Personen in höheren Steuerklassen als vorteilhaft erwiesen haben, bieten sie Geringverdienern, die Probleme mit der Erschwinglichkeit der Gesundheitsversorgung haben, kaum einen Mehrwert. Für diejenigen, die bereits mit medizinischen Schulden belastet sind, die häufig auf eine teure chronische Pflege zurückzuführen sind, bietet ein HSA-Beitrag kaum Hilfe.
Darüber hinaus sind die mit HSAs verbundenen Steuervorteile für Personen in niedrigeren Steuerklassen weniger wirkungsvoll. Dies bedeutet, dass ein erheblicher Teil der Bevölkerung durch diese Umstellung keine wesentlichen finanziellen Vorteile erzielen würde.
Untergrabung der ACA-Schutzmaßnahmen und der Grundsätze der Risikobündelung
Über die Frage der Barrierefreiheit hinaus spiegelt der vorgeschlagene Plan frühere Ideen wider, die Vizepräsident JD Vance während des Präsidentschaftswahlkampfs 2022 vorgebracht hatte. Seine Vision bestand darin, gesunde und ungesunde Personen mit maßgeschneiderten Plänen in verschiedene Risikopools aufzuteilen. Gesunde Menschen würden sich für günstigere Tarife mit hohem Selbstbehalt entscheiden und Beiträge zu HSAs leisten, während Menschen mit Vorerkrankungen mit einer teureren Vollkaskoversicherung rechnen müssten.
Dieser Ansatz gefährdet lebenswichtige Schutzmaßnahmen des ACA, insbesondere für Personen mit Vorerkrankungen.
Es besteht die Gefahr, dass die Prämien für diejenigen, die umfassende Pflege benötigen, in die Höhe schnellen, wodurch sie möglicherweise ganz von der Versicherung ausgeschlossen werden und gefährdet werden. Dies könnte zu einem Anstieg der nicht versicherten Bevölkerung führen – ironischerweise genau der Bevölkerungsgruppe, die am meisten Versicherungsschutz benötigt.
Darüber hinaus missachtet dieser Vorschlag scheinbar das Grundprinzip der Sozialversicherung: die Risikobündelung. Dabei wird davon ausgegangen, dass sich jeder die Gesundheitskosten im Voraus leisten und für mögliche zukünftige Ausgaben sparen kann.
Dies ist für die Bewältigung finanzieller Risiken durch unerwartete Krankheiten oder Verletzungen von entscheidender Bedeutung. Versicherungen, darunter Programme wie Medicare und Medicaid, sowie der ACA selbst funktionieren, indem sie dieses Risiko auf die Bevölkerung verteilen. Gesunde Menschen unterstützen diejenigen, die krank werden, und sorgen so für ein Sicherheitsnetz für alle.
Das Gesamtbild: Universeller Zugang zur Gesundheitsversorgung
Obwohl der ACA sein angestrebtes Ziel einer drastischen Senkung der Gesundheitskosten nicht erreicht hat – die Prämien steigen weiter und spiegeln damit die Trends auf dem privaten Markt wider –, hat er den Zugang zur Krankenversicherung erheblich erweitert und wichtige Verbraucherschutzmaßnahmen eingeführt. Dazu gehören das Verbot von Diskriminierung aufgrund von Vorerkrankungen, die Verpflichtung zur Absicherung wesentlicher Leistungen, die Abschaffung der jährlichen und lebenslangen Obergrenzen für die Absicherung sowie die Möglichkeit für junge Erwachsene, bis zum Alter von 26 Jahren im Tarif ihrer Eltern zu bleiben.
Im Gegensatz zu vielen wohlhabenden Industrienationen mangelt es den Vereinigten Staaten an einem tief verwurzelten gesellschaftlichen Engagement für den allgemeinen Zugang zur Gesundheitsversorgung für ihre Bürger. Obwohl es in bestimmten Sektoren wie Medicare und Medicaid sowie auf dem ACA-Markt Elemente der Risikoteilung und Solidarität gibt, könnte diese Verlagerung hin zu einzelnen HSAs das fragile Fundament gefährden, das durch den Affordable Care Act geschaffen wurde.
Der Plan der Republikaner wirft grundlegende Fragen zur künftigen Ausrichtung der Gesundheitspolitik in den USA auf – ein Schritt in Richtung einer stärkeren Abhängigkeit von der individuellen Verantwortung für die Gesundheitskosten auf Kosten umfassenderer gesellschaftlicher Mechanismen zur Risikoteilung.
